过敏反应的急救与护理

过敏反应的急救与护理“过敏”（Allergy）这个词源于希腊，原意是“不正常的反应”。现代医学认为是由于免疫系统错把一些原本无害的物质当作危险的外来入侵者，反应过度形成了过敏。统计显示，生活中有1/3的人发生过不同程度的过敏，过敏己经成了一个很普及的话题。过敏反应anaphylaxis是指已免疫的机体在再次接受相同物质的刺激时所发生的反应。反应的特点是发作迅速、反应强烈、消退较快；一般不会破坏组织细胞，也不会引起组织损伤，有明显的遗传倾向和个体差异。Ⅰ型超敏反应过敏反应Ⅱ型超敏反应细胞溶解型或细胞毒型Ⅲ型超敏反应免疫复合物型或血管炎型Ⅳ型超敏反应迟发型超敏反应四型超敏反应比较型ⅠⅡⅢⅣ名称速发型细胞毒型免疫复合物型迟发型抗体IgEIgG1~3IgMIgGIgMIgA无补体无++无细胞肥大细胞嗜碱性中性粒巨噬细胞中性粒血小板T细胞巨噬细胞疾病过敏性休克、荨麻疹输血反应血细胞减少新生儿溶血血清病肾小球肾炎类风湿传染性迟发型超敏反应接触性皮炎•超敏反应的特点•1.I、Ⅱ和Ⅲ型超敏反应由抗体介导。•2.补体参与Ⅱ、Ⅲ型超敏反应，但必须依赖补体才能致病的只有Ⅲ型超敏反应。•3.同一变应原在不同个体或同一个体可引起不同类型的超敏反应。•4.在同一个体可能同时存在两种或两种以上的超敏反应。Ⅰ型(速发型过敏反应)•临床上最常见的过敏反应。•反应速度极快。•明显的个体差异。•治疗及时，一般不留后遗症。•遗传倾向。参与Ⅰ型超敏反应的成分(一)抗原(二)抗体---IgE(三)IgEFc段受体（FcεR）(四)肥大细胞和嗜碱性粒细胞(五)嗜酸性粒细胞抗原•呼吸道-----花粉、尘螨、霉菌和化学物质等；•消化道-----鱼、虾、肉、蛋、海产品和牛奶等；•皮肤-------昆虫的毒素、化学物质等；•人工注射---化学药物及异种动物血清等。常见的I型超敏反应性疾病•全身过敏反应药物过敏性休克血清过敏性休克•呼吸道过敏反应：过敏性鼻炎、过敏性哮喘•消化道过敏反应：过敏性胃肠炎•皮肤过敏反应：荨麻疹、湿疹、皮炎、神经血管•性水肿过敏性鼻炎荨麻疹、湿疹哮喘消化道上吐下泻等Ⅰ型过敏反应的防治原则应着眼于过敏原和机体免疫状态两个方面。一、检出过敏原，避免与之接触。二、脱敏疗法。WHO在其关于免疫脱敏治疗的指导性文件中明确指出，“免疫脱敏治疗是唯一可以彻底治疗过敏性疾病的根本性治疗方法”.三、阻止生物活性介质释放1、稳定细胞膜：色甘酸二钠；肾上腺皮质激素等。2、提高细胞内CAMP水平，抑制介质释放。儿茶酚胺、甲基黄嘌呤、茶碱类药物。四、拮抗生物活性介质1、竞争靶细胞受体的药物：抗组胺药物。2、生物活性介质拮抗药：乙酰水杨酸拮抗缓激肽；苯噻啶拮抗组胺和5－羟色胺等。五、改变效应器官的反应性肾上腺素、麻黄碱解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，葡萄糖酸钙等降低毛细血管通透性。临床常见的Ⅱ型超敏反应疾病•输血反应•新生儿溶血症•自身免疫性溶血性贫血•血细胞减少症•链球菌感染后肾小球肾炎•甲状腺功能亢进输血反应ABO血型不符引起的溶血反应新生儿溶血症：孕妇为Rh-血型，胎儿为Rh+血型；症状重；可预防孕妇为O血型，胎儿为A型、B型或AB型；症状较轻，无有效预防措施母子血型不符引起的溶血反应ABO溶血：Rh溶血：郭小芹[e-mail]初产妇分娩后72小时内注射抗Rh抗体第二节Ⅱ型超敏反应红细胞:青霉素,氯丙嗪,非那西汀粒细胞:奎尼丁,氨基比林血小板:磺胺类药物,噻嗪类药物性过敏性血细胞减少症局部免疫复合物病全身免疫复合物病Arthus反应人类局部免疫复合物病血清病链球菌感染后肾小球肾炎类风湿性关节炎/系统性红斑狼疮临床常见的Ⅲ型超敏反应疾病血清病Serumsickness初次注射大量异种血清，经1—2周后出现发热、皮疹、淋巴结肿大、关节肿痛和蛋白尿等症状。使用大剂量青霉素和磺胺类药物也能出现类似症状，称为药物热。用马抗白喉或破伤风类毒素的抗血清被动免疫以预防和治疗这些严重疾病至今仍不失为一个重要的手段。有些病人在注射动物抗血清后7～10天出现体温升高、全身荨麻疹、淋巴结肿大、关节肿痛等症状。有的还可有轻度急性肾小球肾炎和心肌炎，血清中补体水平下降。该病主要因注射异种动物血清所致，故称为血清病。类风湿性关节炎IgGIgG变性类风湿因子病毒、支原体循环IC滑膜皱褶临床常见的Ⅳ型超敏反应性疾病•传染性迟发型超敏反应性疾病如结核、麻风及某些原虫感染等结核杆菌侵入巨噬细胞巨噬细胞活化细菌被杀死；细菌抵抗杀伤形成肉芽肿肉芽肿中心：由巨噬细胞融合形成的巨细胞构成，在缺氧和巨噬细胞的细胞毒作用下，可形成干酪样坏死。•接触性皮炎•同种异型移植排斥反应结核菌素反应判定BCG接种的免疫效果或某个体是否患有结核病麻风病人皮肤形成肉芽肿皮革引起的接触性皮炎接触塑料拖鞋所致的接触性皮炎Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型超敏反应皮肤实验1：15分钟出现1cm的界限清晰的风团2：5-12小时出现超过5cm的红肿、出血、坏死3：24-48小时出现的1cm的红肿、硬结药物过敏性休克－概念•药物过敏性休克(druganaphylacticshock,DAS)是以药物作为特异性过敏原作用于过敏患者而导致周围循环障碍为主的全身速发型变态反应，抢救不及时极易造成死亡。•文献统计DAS占药物不良反应的4.4%，因DAS致死占全部药物不良反应死亡例数的20.0%，列药物致死原因的首位。因此，对DAS高度重视、积极防治是十分必要的。•过敏性体质患者发生过敏性休克的倾向性较大，他们的免疫力普遍比较低。另外年老体弱患儿以及有肝肾疾病的患者，对药物的耐受性差，也容易出现药物的不良反应。•药物的成分本身就比较复杂，包括多种化学成分和辅料，有些中药和生物制品还含有鞣酸、蛋白质、皂苷、生物碱等，这些均可使机体致敏。DAS发生的易发因素DAS的特点•DAS发病急促，来势凶猛，重症患者可在短时间死亡。•①发病人群分布广泛，性别比例均衡；•③涉及各种给药途径，•④发生迅速，DAS常为猝然发生，大约60%在用药5min内发生，30%在用药30mi内发生，但也有在数小时或连续用药数天发生，最长达连续用药过程中（数天）发生；故应注意整个用药过程的监护。•⑤临床征群表现明显，•⑥死亡率高，其中由抗菌药物引起的过敏性休克死亡的病例数仍高居第一位；药物过敏反应的症状、体征和特点•皮肤：全身潮红、肿胀和发痒性皮疹（荨麻疹）；面部和身体肿胀（血管性神经水肿）。•呼吸：持续性干咳；喘息样的呼吸（喘鸣）；声音嘶哑；说话或吞咽困满；呼吸困难，呼吸窘迫；发绀。•胃肠道：痛性痉挛（腹痛）；排便感•心血管：脉速（心动过速）；肢体脉搏消失（低血压）。•神经：虚脱（意识丧失）。阶段过敏反应症状和体征严重性早期前兆体征眩晕、会阴烧痒感、发热、瘙痒轻度↓潮红、荨麻疹、鼻塞、喷嚏、流泪、血管神经性水肿轻至中度声音嘶哑、恶心、呕吐、胸闷中至重度喉头水肿、呼吸困难、腹痛中至重度晚期有生命威胁的症状支气管痉挛、喘鸣、虚脱、低血压、脑节律障碍重度DAS的急救•1、一旦发生DAS要立即停药，应尽快除去过敏源，迅速抢救，立即以0.1%肾上腺素0.5︿﹀1.0ml，皮下注射，根据情况可在5—10分钟重复给药。•2、迅速建立静脉输液通道，维持有效循环，进行扩容治疗•3应用抗敏药物：如苯海拉明、异丙嗪，氯苯那敏，肌肉注射。•4、保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，给氧，必要时面罩辅助通气，气管插管。•5、对发生心跳骤停病人按心肺脑复苏处理、•6、密切监测病情变化监测病人血压、体温、呼吸功能和肾功能等，以便采取必要的治疗和护理措施。DAS的急救肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物其疗效确切，机制明确，剂量不应过大，常用剂量0.5-lmg，可肌注0.1%肾上腺素0.5-lml，并略加按摩以促进迅速吸收，病情严重者可重复使用或缓慢静注。研究表明小剂量反复静脉给药(0.1-0.3mg,稀释10倍)极其有利于改善病人自觉症状，减少不良反应，提高抢救成功率。DAS的急救－给药方法•大剂量患者血压回升后常出现严重的不良反应，如:心悸、烦燥、焦虑、恐惧、震颤、皮肤苍白、濒死感，并可出现心绞痛、心律失常，虽血压回升但病人自觉症状无明显改善。肾上腺素剂量过大可引起血压骤升骤降，对脑血氧供应极其不利，甚至可诱发脑出血危险，也易引起心律失常，可发展为窒颤。尤其对于已有高血压病、脑动脉硬化、缺血性心脏病、甲亢、糖尿病以及老年病人发生过敏性休克时更应慎用。•小剂量反复静脉注射能迅速发挥作用，作用时间短.不易储留，能达到疗效，又避免造成严重不良反应，目前认为肾上腺素加压反应峰值在用药后2-3分钟，5分钟消失DAS的急救•根据病情对症选用血管活性药物、肾上腺皮质激素、扩容、抗组织胺药、钙剂等。•支气管痉挛可输氧、缓注氨茶碱稀释液，必要时可行气管切开。•呼吸心跳停止是最危险的情况，经过抢救大都能脱险，因此强调即使出现呼吸心跳停止，也不要轻易放弃抢救。DAS的急救•肌注肾上腺素：不必行皮下注射。因肌内注射后，肾上腺素的吸收速度远较皮下注射快。•关于静脉注射问题：在患者发病时若没有静脉通道，不必事先去建立，特别是在抢救护士较少的情况下更是如此，因为休克患者的血管有时很难在短时间内成功穿刺。即使发病时患者有现成的静脉通道，也不必去静脉注射，因为静脉注射肾上腺素要用液体稀释，配制时要“浪费”一定时间。静注时要缓慢，若速度太快，易使血压在短时间内陡升，造成“脑溢血”或诱发心律失常等并发症。DAS的急救－给药途径•主张在抗原注射部位(如发生反应前注射青霉素处)局部注射0.1%肾上腺素0.3ml，以延缓抗原的吸收。如有可能，在抗原注射部位的近端加止血带，以延缓抗原向全身扩散，并每5-15min放松一次。DAS的急救青霉素类药物使用注意事项•在用该类药物前，要耐心仔细询问患者有无药物过敏史，有过敏史者禁止做过敏试验是防止过敏的重要环节。•要注意严格按无菌操作原则进行操作，严格执行三查七对制度，加强对青霉素药物的使用管理，注意其药物的批号和有效期，以保证药品的质量。•要注意药物的配伍禁忌及配制时间，因青霉素类水解产物可受温度、酸碱度及时间的影响，故静脉滴注时，应单独加人一瓶液体，最好是用等渗溶液稀释较好，配好立即滴注，不宜放置过久。•因为青霉素G溶液的效价容易在室温下迅速降低，放置2个小时可降低50%，青霉素G分子在水溶液中很快经过分子重排，而成为青霉烯酸，形成青霉烯酸和青霉哇酸等致敏降解产物，增加过敏反应发生的机会，所以，药物必须现配现用，以防止和减少过敏反应的发生。青霉素类药物使用注意事项•对于第一次使用该类药物患者，必须要有医护人员或家属守护在床旁，并备齐抢救药品和物品。•静脉滴注开始速度要慢，严密观察10分钟后，无有不良反应再调节至正常的速度。•一般药物过敏反应发生得越早，其症状较重，发生得越晚症状越轻。青霉素类药物使用注意事项•过敏反应最快是用药后立即发生，最长是用药后30分钟发生。因此，对使用该类药物的患者，用药后必须严密观察半小时以上，警惕迟发性过敏反应的发生。•晚间，尽量不做青霉素过敏试验和静脉滴注青霉素，由于人体肾上腺皮质分泌皮质激素有时间性周期，晚间皮质激素水平低，易发生过敏反应。青霉素类药物使用注意事项抢救配合与护理•用药前仔细询问有无药物过敏史，并备齐抢救药品和物品，易敏感者慎用。应用前进行皮肤反应试验。•病情观察：药物过敏一般是闪电样发生，多数在给药5分钟内发生，也可在半小时后发生，其表现有不同程度的有心慌、气紧、烦躁不安、出汗、皮肤发痒、咽喉堵塞、呼吸困难、面色苍白、昏迷、抽搐、大小便失禁、血压下降。因而在用药过程中，认真倾听患者的主诉，有无上述症状的表现，并密切监测生命体征的变化，特别是HR,R,Bp的变化，及时发现情况，及时处理。•对过敏反应的抢救必须迅速、及时，要分秒必争。护士要熟练了解青霉素过敏的先兆症状及体征，发现病情变化，及时向医生报告，及时处理。有过敏反应表现时，立即停药，应尽快除去过敏源。由皮试引起者，迅速用止血带结扎注射肢体的近端。让患者保持舒适的体位，氧气吸入，安