甲状腺结节的良恶性鉴别

甲状腺结节的良恶性鉴别绍兴市第五医院孙强核心•良性：内科治疗、择期手术•过度治疗•恶性（结节直径≥2cm、结节坚硬、年轻病例、颈部淋巴结肿大）：手术治疗•延误治疗短期出现大结节+症状•急/亚急性甲状腺结节•甲状腺结节内出血病史很长的结节•结节性甲状腺肿•甲状腺腺瘤•先天性发育异常•分化性甲状腺癌：乳头状癌等多发性结节•甲状腺肿可能性大•不排除恶性结节的可能•多结节甲状腺肿与单发结节具有相同的恶变危险性（与甲状腺癌相关的病史及表现）•头颈部放射治疗史；•骨髓移植的全身放射；•一级亲属的甲状腺癌家族史；•迅速增长的结节；•声音嘶哑、声带麻痹；•同侧颈部淋巴结肿大，结节固定与外周组织。弥漫性病变•甲亢、甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎•淋巴瘤•弥漫性硬化型甲状腺癌•甲状腺髓样癌囊性病变•良性：单纯性囊肿、•甲状旁腺囊肿（纯净水样液、甲状旁腺素升高）。•囊实混合性：有恶变的可能。•巨大囊肿：10%恶性变。观察甲状腺邻近结构的重要性•淋巴结肿大：恶变？？•颈部动静脉血栓：恶性？常见于滤泡癌和未分化癌，乳头状癌少见。•舌骨下肌群受侵：恶性结节？表现为甲状腺和舌骨下肌群间的筋膜消失，肌肉边界模糊。•甲状腺外侵犯，包括食道、气管和喉返神经，是恶性结节的线索。•Hurner综合症：恶变。辅助检查•常规超声检查：•越来越普及•区分囊实性•确定腺体或结节、动态观察大小变化、用于随访(B超未能证实的结节，即使可以触及，也不能诊断)。•对结节性质的判断。•小结节超声引导下穿刺：。（没有一项超声特征为良、恶性结节所独有，须综合分析鉴别）•恶性？？：•包膜破坏•低回声•微钙化：乳头状甲状腺癌40%可见同心圆的钙盐沉积（周边环状钙化和粗大钙化多见于良性结节，而砂粒体样微钙化更多见于恶性结节）•淋巴结肿大•血流丰富（结节内血管增生）•边界不清或形态不规则良性结节常见表现•良性？？•高回声结节•周边环状钙化和粗大钙化•多发性结节•完整的结节周边晕•血流：①结节内部及周边完全没有血流信号；②结节周边有血流信号。•结节内点状强回声伴彗星尾征--特征性表现甲状腺腺体内弥漫分布大小不等多个结节，结节间可见短条状钙化（↑），病理诊断为甲状腺结节性甲状腺肿。甲状腺左叶内见1.9cm×1.3cm低回声结节，边界模糊，靠近背侧有突起，内部微小钙化呈簇状分布。B：甲状腺右叶内见1.0cm×0.8cm低回声，内部沿边缘分布条状钙化，病理诊断为甲状腺多发乳头状癌。甲状腺乳头状癌的转移淋巴结（1.0cm×0.5cm）内可见多数微钙化甲状腺乳头状癌转移淋巴结内可见少许无回声，为坏死区域，彩超显示周边异常粗大血流信号FNAC(甲状腺细针抽吸细胞学检查：)•（适应证：结节＞1cm或结节＜1cm，B超提示有癌性征象、有头颈部放射线治疗史和甲状腺癌家族史、结节增大20%或经线增加2mm需复穿）•FNAC的四个结果：•恶性结节•疑似恶性结节：滤泡状甲状腺肿瘤（15%恶性，85良性）•良性结节•标本取材不满意（多次复穿）FNAC提示手术指征•恶性结节；•实体结节，FNAC多次取材不满意；•疑似恶性结节•某些结节，特别是有囊样变者，标本取材总是不满意，手术往往证实是恶性。甲状腺腺癌（乳头状癌）•是一种分化好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占总数的3／4；病灶一般为单发，体积大小不等，最小的直径在0．5cm以下，称之微癌；直径在1cm以下的称之为隐癌，大的病灶直径可大于10cm。小的肿瘤常常是实质性病灶，而大的肿瘤往往伴有囊性变。囊变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔，腔内存有陈旧性血水。该型癌肿一般无包膜，仅5％有不完整包膜。在显微镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状，乳头大小不等，长短不一，常见三级以上分支，乳头中心为纤维血管囊，细胞大小均匀；核小、分裂少见。乳头状癌常伴有滤泡状癌的成份，但肿瘤的命名仍为乳头状癌，而不称为滤泡状癌或者混合型。如果乳头状癌中含有未分化癌的成份，而命名应为未分化癌，也意味着这一种未分化癌可能是乳头状癌的进一步恶化。（乳头状腺癌）甲状腺腺癌（滤泡性腺癌）•组织学上，由不同分化程度的滤泡所构成。分化良好者，滤泡结构较典型，细胞异型性亦较小。这时与腺瘤不易区别，需依靠包膜或血管浸润来确定病理诊断。分化不良者滤泡结构较少，细胞异型较大，核分裂象亦多见，可呈条索状实性的巢状排列。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见于血道转移，文献报道占19％～25％。滤泡性腺癌病理甲状腺髓样癌•在1951年由horn首先描述，1959年Hazard等进一步阐明了这种特殊类型的癌。并命名为髓样癌。占甲状腺癌总数的3％～10％，瘤体一般呈圆型或卵圆型，边界清楚，质硬或呈不规则形，伴周围甲状腺实质浸润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血坏死及钙化，肿瘤直径平均约2～3cm。显微镜下癌细胞呈卵圆型，多边形或梭形，核分裂少至中等；细胞排列呈巢状束带状或腺腔状。间质中含有数量不等的淀粉样物，癌细胞多时，淀粉样物较少，反之淀粉样物就多；转移灶中也如此。甲状腺髓样癌和未分化癌甲状腺腺癌（髓样癌）细针穿刺•提供可靠的病理•评估的首先方法•细胞学诊断：良性/不确定性（可疑癌性）/癌性，提供临床处理依据。•能够肯定诊断的疾病•乳头状甲状腺癌：75%包涵体、沙粒体•甲状腺髓样癌：5%分散排列、多核细胞•所有甲状腺炎•所有囊肿•滤泡状细胞癌：核淡然、印戒细胞组织学改变为包膜侵润核素显像-1•不作为常规检查•冷结节：80%良性（良性腺瘤、局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺炎的突出部分、甲状腺、甲状旁腺和甲状腺舌管囊肿、单叶甲状腺发育不全导致对侧叶增生、手术后或131I治疗后甲状腺残余组织的瘢痕和增生等），20%恶性。核素显像-2•高功能结节≌良性相对特异性指标，怀疑高功能腺瘤（热结节）→核素检查•恶性结节显像→非特异性（如桥本嗜酸性改变时肿瘤阳性显像），肿瘤阳性显像→MIBI显像→代谢活跃、线粒体丰富。I131•甲状腺癌全切+I131消融后随访阳性表示复发。•X线、CT、MRI、PET-CT→不常规使用病历•患者男，41岁，体检发现左侧甲状腺腺瘤入院。超声：右侧甲状腺混合性包块，内可见点片稍低回声团、及不规则回声，CDFI见其内和周边丰富的血流信号•ECT诊断：甲状腺右叶下极“凉”结节，结节内组织代谢程度较高，考虑：1.恶性病变；2.高代谢表现的腺瘤组织。术后病理：结节性甲状腺肿伴腺瘤样变。血清降钙素（PCT）•降钙素↑↑→甲状腺髓样癌•（可以在疾病早期诊断甲状腺癌细胞增生和甲状腺髓样癌）左甲状腺素(L-T4抑制试验)•方法：用L-T4抑制血清TSH的水平。•良性结节：缩小；•恶性结节：无变化。血清甲状腺球蛋白（Tg）•Tg在许多甲状腺疾病时升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性；•检测分化型甲状腺癌复发具有高度的敏感性和特异性，特别是术后和131I治疗后，切割值是2ng/ml。甲状腺意外结节•触诊不到，B超发现1-1.5cm的小结节•性质与可触诊的甲状腺结节相似→随访•（未触及的结节与可触及相同大小的结节具有同等恶性危险）特殊病史→超声穿刺判断性质•颈部、上胸部有放射线治疗史•甲状腺癌变家族史诊断程序甲状腺结节（＞1cm）↓病史、体征+TSH↓↓TSH↓TSH正常或↑↓↓扫描→冷结节→超声↓↓热结节无结节←细针穿刺→良性↓↓↓↓随访恶性不确定随访↓↓↓↑手术←可疑增生恶性↓冷结节←扫描→热结节