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甲状腺肿块护理查房普外科赵静静2020/2/28查房的目标和内容•目标：•了解甲状腺疾病的特点，治疗以及手术方法•正确掌握围手术期的护理•正确有效的实施健康教育•内容：•复习甲状腺的相关知识•介绍查房病例•总结，讨论2020/2/28相关知识•什么是甲状腺？甲状腺位于甲状软骨下方，气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一个椎体叶，两侧叶上级平甲状软骨，下级位于第5~6气管环，约重30克。2020/2/28甲状腺的周围神经喉上神经内支——饮水呛咳外支——声带松弛，声调降低单侧声音嘶哑双侧失声，呼吸困难,窒息喉返神经2020/2/28甲状腺的功能和作用•功能：合成，贮存和分泌甲状腺素（T310%T490%）•作用：1、增加全身组织细胞的氧消耗及热量的产生。2、促进蛋白质.碳水化合物和脂肪的分解。3、促进人体的生长和组织分化，影响脑及智力的发育。2020/2/28在甲状腺两叶附有4个甲状旁腺。维持血钙和血磷的平衡。若甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。2020/2/28病因病因未明，可能与性别、遗传因素、射线照射、促甲状腺激素（TSH）过度刺激等有关。2020/2/28临床表现•一般无不适症状，无意中发现•多单发，呈圆形或椭圆形，表面光滑，质韧，边界清楚，无压痛，可随吞咽活动。•若出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状，要考虑肿瘤恶变可能。•少数病例可发生功能自主性甲状腺腺瘤，出现甲亢症状。2020/2/28辅助检查•1.影像学检查：•（1）B超检查：测定甲状腺的大小，探测结节•的位置，大小，数目•（2）X线检查：颈部摄片可了解有无气管受压或移位•2.心电图：检查心脏有无扩大，杂音，心律不齐等•3.喉镜检查：确定声带功能•4.实验学检查：四大常规+甲状腺功能（T3T4TSH）•+血清电解质+尿常规•5组织病理•6放射性核素扫描2020/2/28处理原则•因甲状腺腺瘤可诱发甲亢（20%）和癌变（10%），早期要手术切除•若恶变则按甲状腺癌治疗2020/2/28手术方式•单纯的腺瘤（囊肿）摘除术：适用于孤立，较小的腺瘤及囊肿，有一定的复发率，有恶病的可能•部分切除或腺叶切除术：适用于单测多发或较大的腺瘤以及单纯性结节性甲状腺肿•大部分或次全切除术：适用于甲亢，结节性甲状腺肿老专家说做一个甲状腺掉一根头发2020/2/28一、病史介绍•现病史：患者，张莉萍，女，52岁。患者因“无意中发现颈部肿块一周”入院，B超检查提示：甲状腺内混合型包块，可随吞咽上下活动患者平素未感颈前区不适，无咽部不适及吞咽困难，无心悸，无胸闷气急。•既往史：有甲状腺手术史9年。•个人史：出生生长于原籍，家庭关系良好，否认外地久居史，否认疫源接触史及疫区居住史，否认吸烟饮酒等不良嗜好，否认药物不良嗜好，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。•婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦，配偶及子女均体健。•家族史：否认两系三代类似疾病史及家族性遗传病史。2020/2/28•体格检查：T：36.5℃,P:78次/分，R：20次/分，Bp：115/75mmHg，神清，精神可，步入病房，查体合作，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，颈软，气管居中，右侧甲状腺可及2*2*2cm大小肿块，表面光滑，边界清楚，质硬，随吞咽上下滑动。左甲状腺未及明显结节。双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音；心界不大，心率78次/分，律齐，未及明显病理杂音；腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛，反跳痛，移动性浊音（—），肠鸣音无亢进。脊柱四肢活动正常，双下肢不肿，NS（—）。•辅助检查：B超示甲状腺囊性肿块。2020/2/28治疗计划1、外科二级护理，普食。2、行三大常规、T3T4、乙肝三系、凝血全套、肝肾功能及B超、EKG等相关检查2020/2/28术前宣教手术前2天需要练习头颈过伸位，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5---2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。2020/2/28护理诊断：4月20日1：焦虑:于环境陌生，担心手术，预后不佳有关护理目标:术前保持病人情绪稳定，积极配合治疗，提高手术耐受性护理评价：患者情绪稳定于8月12号手术顺利进行护理措施:热情接待病人，妥善安置，介绍科内环境，消除陌生感，讲解疾病相关知识和成功案例，鼓励患者积极配合各项检查和治疗护理评价：患者情绪稳定于4月23号手术顺利进行术前2020/2/28护理诊断：4月20日2：知识缺乏：与患者文化程度及对手术相关内容不了解有关护理目标:术前患者了解相关知识，主动配合护理评价：患者情绪稳定于8月12号手术顺利进行护理措施:讲解疾病相关知识，执行保护性医疗制度加强于患者沟通，讲解手术相关注意事项护理评价：4月23日患者了解各项检查的目的，手术顺利进行术前2020/2/28病人术前准备1.备皮清除手术区域汗毛，减少伤口感染机会。2.术前8小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。3.术前练习床上排尿排便4.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱2020/2/28病情进展2015年4月23日11时20分患者在全麻下行双侧甲状腺肿块切除术，现由平车送回病房。回病房时患者神志清醒，，持续鼻导管吸氧3L/分，呼吸平稳，自述颈部切口疼痛，评分1分，无呼吸困难，无声音嘶哑，无胸闷气促。切口无渗血渗液测T36.2℃，P77次/分，BP133/80mmhg。医嘱予一级护理，禁食，心电监护，床边备气切包，予止血补液治疗。2020/2/282015年4月24日术后第一天，患者生命体征平稳无殊，医嘱改二级护理，嘱患者可进食稀饭、面条等清淡易消化食物，适当左右活动颈部。2020/2/28护理诊断：4月23日1：清理呼吸道低效：与咽喉部及气管受刺激分泌物增多及切口疼痛有关护理目标术后病人呼吸平稳，呼吸道通畅护理措施：全麻未清醒病人去枕平卧，头偏一侧，清醒后半卧位，吸氧吸痰Prn，观察切口渗血肿胀情况床旁备气切包和无菌手套护理评价：4月24日术后病人呼吸道通畅术后2020/2/28护理诊断：4月24日2：感染的可能：术后抵抗力下降有关护理目标：术后及时观察体温及伤口护理措施：遵医嘱合理使用抗生素严格执行无菌操作，监测体温变化护理评价：4月27日近三日患者体温控制良好术后2020/2/28护理诊断：4月24日3：潜在并发症：1、呼吸困难窒息2、喉返神经3、喉上神经损伤4、手足抽傗5、甲状腺危象护理目标：术后无呼吸困难喉返和喉上神经损伤，手足抽搐发生护理措施：密切观察生命体征及发音吞咽情况，观察切口有无血肿，经常巡视病房指导病人深呼吸有效咳嗽注意饮食的观察和护理监测血钙情况询问有无面、唇麻木感（详见后页）护理评价：4月27日患者术后恢复顺利，发音清晰无嘶哑无渗血术后窒息者（48小时）立即床边抢救，去除血肿，喉头水肿时大剂量的激素必要时气管切开，抽搐发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙，补充VD32020/2/28术后并发症一、呼吸困难和窒息：原因：①切口内出血。②喉头水肿。③气管塌陷。④痰液阻塞。⑤双侧喉返神经损伤。临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息。护理措施：床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用2020/2/28二、喉返神经损伤：临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤3～6个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。2020/2/28三、喉上神经损伤：临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。2020/2/28四、手足抽搐：术后1～3日出现症状。临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。2020/2/28五、甲状腺危象临床表现：术后12～36小时内，出现高热、脉细速（120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6h内应将体温控制在38.5℃以下，若体温超过38.5℃、脉搏＞120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等2020/2/28健康教育•心理调适：甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。•功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。•.2020/2/28•治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗，并保持良好的心态•随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊2020/2/28饮食指导1.饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。2.手术后在放疗时因为有恶心、呕吐、食量减少，可用旋复化、桂皮、薏米、沙参、芦根、玉竹、云苓，每日一剂，水煮，分2次服，至症状消失或基本控制。同时，术后要在床上坚持活动，下床后坚持全身锻炼，提高抗病能力，增强免疫功能。2020/2/283.甲状腺肿瘤的饮食忌食：油腻,辛辣,煎炸食品,禁烟禁酒。节情志：忌郁闷、忿怒、急躁、忧愁，坚持开朗心情。还应该定期复查。4.甲状腺肿瘤的饮食术后宜用桔子、枇杷、荔枝、梨、杏子、海参、海带、海蜇、紫菜、元鱼、香菇等化痰利咽、软坚散结2020/2/28