甲状腺腺叶切除术

甲状腺腺叶切除术患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中极背面有一约4×3cm2左右结节，灰白色囊性，左侧探查未见结节。向下分离右侧甲状腺下极，暴露喉返神经，避开喉返神经，离断结扎甲状腺下动静脉，向上分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，分离结扎甲状腺上极动静脉；保留甲状腺峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除右侧甲状腺约85％甲状腺，保留背面少量被膜。标本送冰冻，结果示：右侧甲状腺囊肿。结扎切面出血点，缝合切面。置一颈部引流管；仔细止血；清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。乳房手术乳房区段切除术患者今日取仰卧位，硬膜外阻滞达成后，常规消毒铺巾，作乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探察见乳房外上象限内大量质硬结节，用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将病变区及包括肿瘤在内的乳腺组织充分暴露。将乳房外上象限在病变两侧呈梭型切开乳腺组织，切向深部时，将两侧切口逐渐靠向乳头，逐渐相互连接，切除病变乳腺。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于切缘处放置14＃硅胶引流管一根，清点器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。引流管以负压引流袋持续负压吸引。术中出血少量，术程顺利，病人安返。腺瘤切除术硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约2*肿块，质中。用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约3*肿块，质中。同上法切除肿块。术中冰冻报告：纤维腺瘤。彻底止血，清点纱布器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。乳腺癌改良根治切除术麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，切开皮肤，挖除肿瘤，送冰冻病理，结果示：乳腺导管癌。决定行乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一横梭型切口，切口距肿瘤5cm左右。切开皮肤后，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外侧至背阔肌前方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离，然后分离胸大肌、胸小肌间脂肪淋巴组织，在腋窝顶部解剖腋静脉，清除腋血管神经周围的脂肪淋巴组织，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织，最后将其与腋部淋巴结、脂肪组织、整个乳房成块切除。保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经及肩胛下血管。以蒸馏水冲洗创面，彻底止血。于腋窝处放置橡皮引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，缝合皮肤。术中出血少，术程顺利，病人安返。乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，以肿瘤为中心，环绕乳头作一横梭型切口，用蚊式钳夹持皮下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣，将乳腺组织充分暴露。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺，切除乳腺，见肿块大小约7cm*6cm，边界不清，质硬，色灰白。术中冰冻病理报告：左乳浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。清理皮瓣多余脂肪，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外侧至背阔肌前缘。然后分离暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙，清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝，逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经，清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织，保留肩胛下静脉，结扎腋血管各分支，清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管，清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经，切除淋巴脂肪组织。将胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。以稀碘伏和温生理盐水冲洗创面，彻底止血。于腋窝处放置一引流管，持续负压吸引。清点器械无误后，缝合皮肤。术中出血100ml，术程顺利，病人安返病房。标本及挖取淋巴结共30枚送病理。左乳癌改良根治术＋腹部皮瓣转移手术患者今取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，探查见左乳乳头上方一大小约5cm，质硬，界欠清，活动欠佳，与皮肤轻度粘连，与胸壁无粘连，腋窝可及数枚淋巴结，质硬，活动欠佳；右乳无殊；取左乳肿块部位约3cm长切口，切开皮肤，切除部分肿瘤，送冰冻病理，结果示：左乳腺浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一横型梭状切口，切口距肿瘤边缘4cm左右。切开皮肤后，分离皮瓣，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外测至背阔肌前缘。由内向外，由下向上，将乳腺从胸大肌筋膜浅面（包括筋膜）分离。然后分离暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外侧缘潜行解剖胸肌间隙，清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝，逐步小心分离至暴露腋静脉及臂丛神经，清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织，结扎腋血管各分支（保留肩胛下静脉），清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管，清除肩胛下血管周围的脂肪结缔组织。并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经，将乳房向外侧牵拉，切除淋巴脂肪组织。将乳房向外侧牵拉，切除淋巴脂肪组织。至此乳腺、胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神经。考虑皮瓣对合困难，拟行腹部皮瓣转移术：取脐下一梭形切口（包括肚脐），切口长约25cm，切开皮肤及皮下脂肪组织，右侧在腹直肌浅筋膜外进行分离，穿支血管予以电凝止血；分离并保留肚脐；分离左侧皮下组织，直至脐周4cm以内，保留腹璧上动脉及其分支，沿中间切开左侧腹直肌浅筋膜直至肋下，分离腹直肌终点并离段，保留左腹璧上动脉血供，分离左腹直肌；将乳房区皮下与腹部皮下贯通，将带左腹直肌及左腹璧上动脉的腹璧皮瓣通过贯通处转移至乳房区，检查血供完好，将皮瓣下部固定于第六肋，于腋窝处放置一引流管，以温生理盐水冲洗创面，彻底止血。缝合乳房区皮肤；另外腹部创面仔细止血，对拢缝合已切开的腹直肌浅筋膜，清点器械无误后，缝合皮肤。引流管持续负压吸引。术中出血300ml，术程顺利，病人安返。标本及淋巴结送病理。乳房单纯切除术患者今日取仰卧位，硬膜外阻滞达成后，常规消毒铺巾，作乳晕旁环型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探察见乳晕下乳腺正中直径5cm左右质硬结节，切除肿块送冰冻病理示：乳腺炎性肿块伴出血坏死，导管上皮增生。决定行右侧乳房单纯切除术。用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将乳腺组织充分暴露。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺，完全分离后，切除乳腺。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于切缘处放置14＃硅胶引流管一根，清点器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。引流管以负压引流袋持续负压吸引。术中出血少量，术程顺利，病人安返乳腺癌根治术患者今日取仰卧位，全麻达成后，常规消毒铺巾，切开皮肤，挖除肿瘤，送冰冻病理，结果示：乳房癌。决定行左侧乳腺癌根治术。以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一梭型切口，切口距肿瘤2cm左右。切开皮肤后，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外测至背阔肌前方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。然后逐步分离胸大肌，至肱骨大结节胸大肌起始部，切断胸大肌肌腱,暴露胸小肌，保留胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外测支。在喙突处切断胸小肌止点，在胸小肌深面解剖腋静脉，清除腋血管周围的淋巴组织，保留胸长神经、胸背神经及肩胛下血管。切断胸小肌与肋骨的附着处，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织，将其与腋部淋巴结、脂肪组织、胸小肌和整个乳房成块切除。保留胸前神经分支以及胸长和胸背神经。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于胸大肌和腋窝处放置18＃硅胶引流管两根，持续负压吸引。清点器械无误后，缝合皮肤。术中出血200ml，术程顺利，病人安返。双乳区段切除术＋巨乳缩小手术＋双乳塑形术＋右侧副乳切除术患者今日取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾、留置导尿，作绕乳晕一圆形切口及该切口外约处一圆形切口，切除该两圆形切口内的皮肤，用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将乳腺组织充分暴露。取外上象限，以水平线为下界，以乳晕侧45度角线为上界，作一长约10cm梭型区段切除，深达乳房后间隙，区段切除后仔细止血，（切除约150克）；用3－0DEXON对拢缝合切缘，取内上象限，以水平线为下界，以乳晕侧30度角线为上界，作一长约8cm梭型区段切除，深达乳房后间隙，区段切除后仔细止血，（切除约60克）；用3－0DEXON对拢缝合切缘；用1－0PROLENE荷包式皮下缝合大圆切口，抽紧荷包，至内口直径约5cm，将内口与乳晕切缘用6－0DEMORON缝合。同样处理对侧乳房。另取右侧腋窝处一皮肤皱褶作一长约5cm切口，切开皮肤，分离副乳组织，予以切除，仔细止血，用5－0DEXON皮内缝合皮肤。术后清点器械及纱布无误；术中出血少量，术程顺利，病人安返。胃肠道手术胃癌根治术麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，取上腹部正中切口绕脐，长约20cm，逐层切开进腹。探查发现，肝脏外形质地正常，网膜、结肠及盆腔未见明显转移病灶，胃窦部小弯侧可及一肿块约5*4cm，侵及浆膜。遂决定行胃癌根治术，胃大部切除+淋巴结清扫术。提起胃结肠韧带，游离大网膜，离断网膜左右血管，向上分离胰腺前被膜。清扫肝十二指肠韧带内淋巴结，离断胃右血管，游离幽门十二指肠球部，在幽门下约3cm处边切除边缝扎离断十二指肠，残端包埋。近肝面离断肝胃韧带，清扫腹腔干旁淋巴结，近根部离断胃左动脉。清扫脾动脉旁淋巴结。在胃拟切断处上Kocher钳，边切除边缝扎，大弯侧留2横指宽上肠钳拟作吻合口用，切除约3/4胃。距屈氏韧带约10cm处提起空肠与残胃行结肠前端侧吻合，空肠近端对小弯。吻合口两侧加固缝合。彻底止血。以蒸馏水冲洗腹腔，于吻合口处置腹腔引流管一根。清点纱布器械无误后，逐层关腹。术中出血少量，手术过程顺利，术毕，病人安返病房。胃癌根治术（远端胃切除＋D2＋淋巴结清扫＋毕II式消化道重建）患者今取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾留置导尿，取正中绕脐切口，长约25cm，切开皮肤，逐层进腹，探查见：肿块位于胃窦部，大小约3cm，已经侵犯浆膜层，肿块约在幽门上方3cm，肝脏、胆囊、脾脏、小肠、结肠、肠系膜、大网膜、盆腔、腹壁未见明显转移灶，未见腹水。决定行胃癌根治术。沿横结肠壁分离胃结肠韧带，从肝曲直至脾曲，并剥除浅层结肠系膜层；连带剥除胰腺外包膜。打开Kocher切口，分离十二指肠起始段，分别结扎胃右动静脉，并离断；分别结扎胃网膜右动静脉，并离断；分离幽门周围血管并结扎离断，直至幽门下约3cm，避开胆总管，于十二指肠起始段上一55mm直线切割器，进行切割吻合；并用丝线对十二指肠残端进行荷包包埋。分离肝胃韧带，牵开胃壁，分离结扎胃短静脉，并离断；离远端胃约70％左右，分离此处胃周围各血管分支，结扎并离断；在此处上一100mm直线切割器，进行切割吻合，切除标本；用丝线对小弯侧荷包包埋，剩下约5cm，用于消化道重建。沿肝固有动脉分离周围结缔脂肪组织（进行第7－9组淋巴结清扫），沿门静脉周围清扫结缔组织（第12、13组淋巴结）。取屈氏韧带下约20cm处空肠长约4cm置于横结肠前方，拟与胃残端大弯侧进行吻合；与目标空肠置一肠钳，切开空肠壁，仔细消毒，取目标胃残端大弯侧上一肠钳，剪去吻合器吻合处，长约4cm，仔细消毒，对拢吻合处，