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甲状腺疾病大同市三医院胃肠科任崧甲状腺位置•甲状软骨下方，气管两旁•上极平甲状软骨中点•下极平第六气管软骨•正常甲状腺重量约15-30g甲状腺肿大指其体积超过正常1倍甲状腺形态呈H形左右两叶+峡部+锥状叶（70%）肌三角•甲状腺•甲状旁腺•气管（颈部）•食管（颈部）甲状腺的血管：甲状腺上动脉甲状腺下动脉(甲状腺最下动脉)C6C4C2甲状软骨中部位置：喉和气管前外侧峡侧叶和喉上神经喉外支的关系和喉返神经的关系1皮肤2浅筋膜3封套层（颈深筋膜浅层）4舌骨下肌群5气管前筋膜甲状腺毗邻前—即前面的层次：后内—喉与气管、咽与食管，喉返神经。后外—颈血管鞘、颈交感干。颈血管鞘内容的排列关系甲状腺的被膜•外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜•内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。甲状腺的手术层次两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应在此间隙内进行。意义甲状腺的固定装置•借外层被膜固定于气管和环状软骨上•借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上•病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动•临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关•注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失意义甲状腺肿块判定甲状腺的血管甲状腺的血供：甲状腺上动脉——发自颈外动脉甲状腺下动脉——发自锁骨下动脉甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉——汇入颈内静脉甲状腺下静脉——汇入无名静脉甲状腺的血供上A←颈外A下A←锁骨下A最下A←无名A/主A弓上V→颈内V中V→颈内V下静脉→无名V甲状腺正面观及血供全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。甲状腺的血流速度5ml/g/min意义•甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音——甲亢的重要体征。•甲状腺血流丰富，手术时应确切止血。•甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。2、支配甲状腺的神经喉内支喉外支前支后支喉返N喉上N甲状旁腺甲状腺上动脉与喉上神经喉外支伴行，靠近甲状腺上极时，二者分开。甲状腺下动脉在甲状腺侧叶后面与喉返神经交叉。侧叶后方,中上、中下1/3处，囊鞘间隙内。甲状腺囊（假被膜）甲状腺鞘（真被膜）甲状腺被膜喉返神经走行５０％行走于下动脉干之后２０％在主干之前３０％在分支间穿行神经支配损伤后临床表现喉上N内支声门裂以上喉粘膜喉部粘膜感觉丧失进食/饮水时误咽喉上N外支环甲肌环甲肌瘫痪，引起声带松弛音调降低喉返N前支喉返N后支声带内收肌声带外展肌一侧后支伤——可无症状一侧前支或全支伤——大多声嘶两侧后支伤——呼吸困难窒息两侧前支伤或全支伤——失音神经损伤后的临床表现预防喉返神经损伤•如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。•预先解剖出喉返神经。预防喉上神经损伤紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。甲状旁腺•紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。•上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。•分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。•甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐预防甲状旁腺损伤•切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。•切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。意义甲状腺的生理功能合成、贮存、分泌甲状腺素一、产热作用甲亢患者多怕热、甲减患者多怕冷二、蛋白质代谢生理剂量：促进合成大剂量：促进分解甲亢→T↑→促进分解→负氮平衡→消瘦、肌无力甲减→T↓→合成↓三、维生素代谢过多时，维生素含量减少;四、水和盐代谢利尿作用甲减，粘液性水肿五、神经肌肉系统甲亢→神经兴奋性↑甲减→神经兴奋性↓六、生长和生育常见甲状腺疾病甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）甲状腺功能亢进症甲亢、凸眼幼年----呆小症(智力低下)甲减病因引起甲状腺功能亢进症的病因包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主性高功能腺瘤等。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。临床表现症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。实验室检查1.血清TSH和血清游离T4(FT4)和游离T3（FT3）水平；2.甲状腺自身抗体甲状腺刺激抗体（TSAb）是Graves病的致病性抗体；甲状腺摄碘131功能试验。临床甲亢的诊断①临床高代谢的症状；②甲状腺肿和/或甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征；③血清激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降低;T3型甲亢时仅有TT3、FT3升高。治疗甲亢的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养,心悸明显者可给β受体阻滞剂，如心得安10-20mg每日3次，针对甲亢的治疗主要采用以下三种方式：①抗甲状腺药物；②131碘治疗；③甲状腺次全切除手术。手术术式现在主张一侧行甲状腺全切，另一侧次全切，保留4-6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除，每侧保留2-3g甲状腺组织。手术并发症•①永久性甲减。•②甲状旁腺功能减退症③喉返神经损伤：发生率为0-3.4%。如果损伤是单侧性的，患者出现发音困难。症状可以在术后数周内恢复，可能遗留声音嘶哑；如果损伤是双侧性的，患者可以出现气道阻塞，需要紧急处理。甲状腺炎（thyroiditis）常见的甲状腺疾病，女性多见。临床表现多种多样，同一种类型的甲状腺炎在病程的不同时期不仅可以表现为甲状腺机能亢进，还可表现为甲状腺功能减退，可以表现为弥漫性甲状腺病变，还可以表现为甲状腺结节。甲状腺炎分类甲状腺炎的临床分类多样，按起病快慢分为急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎。临床上最常见的甲状腺炎是慢性淋巴细胞性甲状腺炎和亚急性肉芽肿性甲状腺炎。临床表现本病起病隐袭，有时查体时偶然发现，或出现甲减症状体征时就诊发现。典型的临床表现为：缓慢起病，甲状腺呈现弥漫性肿大、质地硬韧、无痛或轻压痛、表面光滑、可有结节，局部压迫和全身症状不明显，偶有咽部不适，甲状腺功能正常或异常。实验室检查1.甲状腺功能正常或偏低，甲状腺功能与桥本病发展的不同时期有关。2.甲状腺球蛋白抗体（TGA）和甲状腺微粒体抗体（TMA）明显增高，可持续较长时间，80%达数年，甚至10年以。3.甲状腺摄碘率可正常、升高或降低。核素扫描分布不均，不规则稀疏和浓聚区，边界不清或为冷结节。4.甲状腺超声显示弥漫性增大，光点增粗，弥漫性超声低回声，分布不均匀。5.甲状腺穿刺活检有淋巴细胞、淋巴滤泡形成，可有嗜酸细胞，纤维化。治疗目前的治疗对消除该病尚无可靠方法，如甲状腺功能正常，甲状腺小、无明显压迫症状可随诊观察，若肿大的甲状腺压迫邻近器官或影响外观，提议服甲状腺激素可使甲状腺缩小，而且多数病例最终甲减，出现甲状腺功能减低者以甲状腺激素替代。甲状腺结节甲状腺结节（thyroidnodules）在成人中约4%。甲状腺结节有良性与恶性之分。良性中主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等；恶性的甲状腺结节则以甲状腺癌为主，另外还包括甲状腺淋巴瘤、转移瘤等。甲状腺肿大、结节流行病学•尸体解剖：50%；•人群普查：3-6%；•甲状腺结节的恶性率：6%左右；•随年龄增大而增加；•男女比可达到1:4。结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿是甲状腺结节中最常见的一种良性病变，由单纯性甲状腺肿发展而来，常见于高原山区。我国古代医学家称其为“瘿瘤”，瘿与“婴”同，是缠绕的意思，即在颈绕喉也。隋朝的《诸病源候论》、明代的《本草纲目》对此病均有提及。发病原因结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的一种，多由弥漫性甲状腺肿演变而成，属于单纯性甲状腺肿。病因主要有以下几个方面：1、缺碘；2、致甲状腺肿物质；3、激素合成障碍；4、高碘；5、基因突变。临床表现•结节性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，患者基础代谢率正常；但当结节较大时，可压迫气管、食管、血管、神经等而引起下列各种症状。治疗1）甲状腺激素2）碘补充3）手术治疗指征：压迫气管、食管或喉返神经引起临床症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；结节性甲状腺肿怀疑恶变者。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤（thyroidadenomas）是甲状腺良性肿瘤中最常见的种类，可分为滤泡状和乳头状腺瘤两种，前者比较常见。患者多为女性，可以发生于任何年龄，但是常在40岁以下。临床表现无意或者体检中发现颈前肿物，肿块单发性，呈圆形或椭圆形，表面光滑，质韧，边界清楚，无压痛，可随吞咽活动。如肿瘤内突然出血，可见肿块迅速增大。治疗甲状腺腺瘤最有效的治疗方法是手术切除。由于10%左右的腺瘤可发生恶变，且复发后手术更复杂，所以不提倡腺瘤的单纯摘除。目前推荐手术切除患侧腺叶，并同时探查同侧腺体周围淋巴结，必要时做快速冰冻病理检查，以防止遗漏癌肿。甲状腺癌•甲状腺癌(Thyroidcarcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。甲状腺癌的发病率与地区、种族、性别有一定关系。美国的甲状腺癌发病率较高，约十万分之8.7，中国男性约0.8-0.9/10万，女性约2.0-2.2/10万。病因1、癌基因及生长因子；2、电离辐射；3、遗传因素；4、缺碘；5、雌激素；治疗•1、手术治疗：甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结的清扫。采取患侧腺叶、对侧近全切或次全切除术为宜。对于预防性颈淋巴结清扫的决定非常谨慎。•2、内分泌治疗：甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身服用甲状腺素片或左旋甲状腺素钠片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。•3、放射性核素治疗(碘131治疗)：对于乳头状癌、滤泡癌，术后应用碘131适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。4、体外照射治疗(EBRT)：主要用于除了乳头状癌以外的其他甲状腺癌。预后分化型甲状腺癌总体10年存活率可达85%。甲状腺切除范围•1.甲状腺腺瘤摘除术：它适用于孤立的甲状腺腺瘤，是摘除腺瘤而不包括甲状腺组织。•2.甲状腺腺叶部分切除术：用于甲状腺的侧叶有良性肿瘤。例如：甲状腺腺瘤，可连同肿瘤及同侧叶的部分腺体组织一并切除。•3.甲状腺一侧叶全切除术：常用于多发性甲状腺腺瘤局限于一侧侧叶时。•4.甲状腺部分切除、甲状腺次全切除术：多用于治疗甲状腺功能亢进症，包括结节性甲状腺功能亢进，多发性甲状腺腺瘤，以及单纯性甲状腺肿，解除呼吸、吞咽困难等压迫症状。有严重突眼的患者，甲状腺次全切除后，可能加重突眼程度，宜慎行。妊娠六个月以上的甲亢病人应待分娩后再行甲状腺大部分切除术。•5.甲状腺全切除术：经冰冻切片病理检查证实为多发性甲状腺腺瘤，已广泛涉及两侧叶及峡部者，宜选用甲状腺全切除术，若峡部正常应保留。•6.甲状腺根治性切除术：在切除甲状腺一侧叶(包括峡部)的同时施行同侧颈淋巴结根治性切除术或甲状腺全切除的同时，一次或分期施行两侧颈淋巴结根治性切除术，但应保留一侧的颈内静脉及喉返神经，适用于甲状腺癌恶性程度较高者。若发现颈部的淋巴结癌肿起源于甲状腺，虽然甲状腺症状、病灶不明显，也应进行甲状腺根治性切除术。•甲状腺部分切除：切除范围50%•甲状腺大部分切除：切除范围50%—85%•甲状腺次全切除：切除范围85%—95%•甲状腺近次全切除：切除范围95%Zuckerkandl结节的研究进展•1902年，Zuckerkandl首次将zT(Zuckerkandl•tubercle，ZT)定义为甲状腺侧叶最后面部分邻近•Berry韧带区域延伸而形成的结节，从而正式将此结•节命名为ZT。1938年，Gilmour报道了zI'与喉返•神经及上甲状旁腺之间的关系，并认为ZT是甲状腺•术中重要的解剖学标志。但在20世纪80年代前ZT•在甲状腺手术中的作用始终未引起解剖学家和外科•医师的重视，1997年，Thompson将作为识别•喉返神经的标志写入外科教材中，并强调在病变的甲•状腺中神经可能位于ZT的前方或后方。1998年，•Penizzo等H1将zT分为4度并报道了各度的发病率，•Pellizzo宣称ZT可能是