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纵隔淋巴结分组肺癌分期南昌大学第一附属医院影像科肖香佐纵隔淋巴结（一）、AJCC分类法（美国癌症协会）标准•1978年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的AJCC采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。AJCC分类法•上纵隔区包括：–1、最上纵隔组–2、上气管旁组–3、血管前气管后组–4、下气管旁组–5、主动脉窗组–6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）AJCC分类法•下纵隔区包括：–7、隆突下组–8、食管旁组–9、肺韧带组–（包括双侧肺静脉）–10、肺门组–11、叶间组–12、肺叶组–13、肺段组（二）、ATS分类法（美国胸科学会标准）•1983年，ATS在AJCC分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即ATS标准。ATS法与AJCC法的主要不同点•1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组•2、增加锁骨上组•3、明确第4组和第10组的界限•4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组•5、将12、13组取消，与11组总称为肺内淋巴结组（三）、AJCC-UICC标准（美国癌症联合委员会\国际抗癌联盟标准）•长期以来，AJCC和ATS标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。•1996年，AJCC参照ATS标准，对原来的AJCC标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即1996AJCC-UICC分类标准。1997年，获得国际TNM分期委员会正式确认，成为国际权威标准1996AJCC-UICC淋巴结分组•上纵隔淋巴结–1最上纵隔–2上气管旁–3血管前和气管后–4下气管旁（包括奇静脉淋巴结）•主动脉淋巴结–5主动脉下（主-肺动脉窗）–6主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）•下纵隔淋巴结–7隆突下–8食道旁（隆突水平以下）–9肺韧带•N1淋巴结–10肺门–11叶间–12叶–13段–14亚段•上纵隔淋巴结（第1-4组）•下纵隔淋巴结（第7-9组）•主动脉淋巴结（第5-6组）属N2淋巴结•第10-14组属N1淋巴结•以纵隔胸膜反折点作为N1淋巴结、N2淋巴结的分界•1996年新标准由于使用了CT上较明显的解剖结构作为分界标记，因而在横断面的CT图像上淋巴结的定位更为容易和准确。CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在CT图象上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中1左头臂静脉上缘2主动脉弓上缘3右上叶支气管开口上缘4左上叶支气管开口上缘5气管隆突角6右中叶支气管开口上缘ＣＴ判断胸部淋巴结的位置•第1线以上为1区，•第1、2线之间气管旁为2区，•血管前、气管后为3区；•第2、3线间之中线右侧为4R区；第2、4线间之中线左侧为4L区；•第5线以下至中叶开口处之隆突下为7区；•第6线以下为8区。ＣＴ判断胸部淋巴结的位置•第2线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为6区；•在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、靠内侧者属L4区；•其余各区根据各别的解剖也很容易辨别。1996标准淋巴结分组示意图锁骨上淋巴结右气管旁淋巴结左气管旁淋巴结右下段气管气管旁左下段气管气管旁右支气管淋巴结肺内淋巴结隆突下淋巴结食管旁淋巴结右肺韧带淋巴结主肺动脉窗淋巴结前纵隔淋巴结•第1组•最上纵隔淋巴结•淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方，即位于左无名静脉向上、向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上•第2组•上气管旁组淋巴结•淋巴结位于主动脉弓（线2）上缘水平线以上，前述线1以下，即线1和线2之间。•第3组•血管前（3A）气管后（3P）组•位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结•第4组•下气管旁组淋巴结•右侧：位于线2与线3（右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线之间，气管中线的右侧•左侧：位于线1与线3（左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线），气管中线之左侧•第5组•主动脉弓下淋巴结（主肺动脉窗淋巴结）•淋巴结位于动脉韧带、主动脉和左肺动脉的外侧，左肺动脉第一分支的近侧，并位于胸膜反折点以内。•第6组•主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、膈神经）•淋巴结位于线1以下，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧。•第7组•隆突下淋巴结•淋巴结位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支气管和动脉不相连。•第8组•食管旁淋巴结•隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。•第9组•肺韧带淋巴结•淋巴结位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。•第10组•肺门淋巴结•指叶近端部淋巴结，位于纵隔胸膜反摺外，右侧还包括邻近中间段支气管的淋巴结。X线上，肺门和叶间淋巴结增大均可使肺门阴影增大。•第11组•叶间淋巴结•淋巴结位于叶支气管之间。•第12组•叶淋巴结•淋巴结邻近远侧叶支气管•第13组•段淋巴结•淋巴结邻近段支气管•第14组•亚段淋巴结•亚段支气管周围淋巴结2009IASLC国际肺癌分期（第七版）2009IASLC肺癌分期原则分期基于TNM系统肿瘤原发灶T区域淋巴结N远处转移M•临床分期可以包括：–单独的临床评估（病史和体格检查）–影像学评估（CT或PET扫描）或介入性分期技术–外科分期方法（如纵隔镜手术）肺癌分期的评估类型肿瘤原发灶(T)定义亚组T0无原发肿瘤T1≤3cm†，被肺或脏层胸膜包绕，未累及叶支气管近端以上位置T1a≤2cm†T1aT1b2cm但≤3cm†T1bT23cm但≤7cm†或肿瘤具有以下任一项‡：侵犯脏层胸膜，累及主支气管、距隆突≥2cm，肺不张/阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺T2a3cm但≤5cm†T2aT2b5cm但≤7cm†T2bT†最长径；‡具有这些特征的肿瘤如果≤5cm分类为T2aT定义亚组T37cm，T37或直接侵犯胸壁/膈/膈神经/纵膈胸膜/壁层心包，T3Inv或肿瘤位于主支气管、距隆突2cm≤2cm§，T3Centr或全肺肺不张/阻塞性肺炎，T3Centr或分开的肿瘤结节位于同一肺叶T3SatellT4任何大小肿瘤侵犯至心脏/大血管/气管/喉返神经/食管/椎体或隆突，T4Inv或分开的肿瘤结节位于同侧不同肺叶T4IpsiNod§不常见的中央气道浅表扩散分类为T1肺癌分期：区域淋巴结(N)定义N0无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管周围和(或)肺门周围淋巴结及肺内淋巴结，包括直接蔓延累及(第10-14组属N1淋巴结)N2转移至同侧纵膈和(或)隆突下淋巴结上纵隔淋巴结（第1-4组）下纵隔淋巴结（第7-9组）主动脉淋巴结（第5-6组）属N2淋巴结N3转移至对侧纵膈淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌淋巴结、锁骨上淋巴结N肺癌分期：远处转移(M)M定义亚组M0无远处转移M1a分开的肿瘤结节位于对侧一个肺叶，或肿瘤伴有胸膜结节或恶性胸膜播散||M1aContrNodM1aPlDissemM1b远处转移M1b||排除细胞学阴性、非血性、漏出性以及临床判断癌症引起的胸腔积液远处转移(M)•传统分期把M分为M0或M1，但本次分期系统也考虑到存在恶性胸腔积液或肺内转移的患者•同叶肺转移或同侧不同肺叶转移的患者被重新定义归在T分期内•M组分为两个独立的预后组–M1a亚组：包括有胸膜扩散或对侧肺结节的患者–M1b亚组：远处转移2009IASLC肺癌分期：特殊情况定义亚组TX,NX,MX无法评价T、N、M状态Tis原位癌TisT1SS任何大小肿瘤表浅扩散，但限于气管或主支气管壁T1SS特殊情况0期原位癌T0无原发肿瘤Ia期：15%TNM%*Ia1a,b0015任何大小肿瘤表浅扩散，但限于气管或主支气管壁T1≤3cm†，被肺或脏层胸膜包绕，未累及叶支气管近端以上位置T1a≤2cm†T1b2cm但≤3cm†Ib期：13%TNM%Ib2a0013T1≤3cm†，被肺或脏层胸膜包绕，未累及叶支气管近端以上位置T1a≤2cm†T1b2cm但≤3cm†IIa期：10%TNM%IIa1a,b1022a1042b004T23cm但≤7cm†或肿瘤具有以下任一项‡：侵犯脏层胸膜，累及主支气管、距隆突≥2cm，肺不张/阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺T2a3cm但≤5cm†T2b5cm但≤7cm†IIb期：16%TNM%IIb2b10230014T23cm但≤7cm†或肿瘤具有以下任一项‡：侵犯脏层胸膜，累及主支气管、距隆≥2cm，肺不张/阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺T2a3cm但≤5cm†T2b5cm但≤7cm†IIIa期：28%TNM%IIIa1-32020310640,102N0无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管周围和(或)肺门周围淋巴结及肺内淋巴结包括直接蔓延累及(第10-14组属N1淋巴结)T37cm，或直接侵犯胸壁/膈/膈神经/纵膈胸膜/壁层心包，或肿瘤位于主支气管、距隆突2cm≤2cm§，或全肺肺不张/阻塞性肺炎，或分开的肿瘤结节位于同一肺叶T4任何大小肿瘤侵犯至心脏/大血管/气管/喉返神经/食管/椎体或隆突，或分开的肿瘤结节位于同侧不同肺叶IIIb期：4%TNM%IIIb42011-4303T4任何大小肿瘤侵犯至心脏/大血管/气管/喉返神经/食管/椎体或隆突，或分开的肿瘤结节位于同侧不同肺叶N2转移至同侧纵膈和(或)隆突下淋巴结上纵隔淋巴结（第1-4组）下纵隔淋巴结（第7-9组）主动脉淋巴结（第5-6组）N3转移至对侧纵膈淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌淋巴结、锁骨上淋巴结脑肝骨肾上腺IV期：14%TNM%IV任意任意1a,b14分开的肿瘤结节位于对侧一个肺叶，或肿瘤伴有胸膜结节或恶性胸膜播散远处转移