纵隔肿瘤CT诊断

纵隔肿瘤CT诊断浙江省台州医院放射科----季文斌纵隔肿瘤概论•纵隔影像解剖特点一、纵隔解剖结构复杂二、影像的对比度差三、纵隔内病种繁多纵隔肿瘤概论•纵隔影像学分区一、五区分法二、三区分法三、分区的目的有利于纵隔内占位性病变的定位定性诊断纵隔肿瘤概论•肿瘤定性诊断一、肿块的位置与定性诊断1、胸腔入口区肿块，伴有气管受压移位变形者，在成年人多为甲状腺肿瘤，在儿童可能为淋巴管瘤；2、前纵隔区，心脏大血管交界区之前最常见的肿瘤为胸腺瘤和畸胎瘤，前心膈角区的肿块多为心包脂肪垫或心包囊肿；3、中纵隔区，淋巴组织丰富，故淋巴结肿大和肿瘤最为常见，气管支气管囊肿和肿瘤也较为常见；4、后纵隔区，神经组织丰富，最多见为神经源性肿瘤；5、其他，与主动脉及食管走行区的肿块，要考虑相应的肿瘤。纵隔肿瘤概论•肿瘤定性诊断二、纵隔肿块组织特性分析1、囊性病变，CT值一般为0~20HU，如囊液内含蛋白质或囊内出血CT值可增高30~40HU；2、脂肪性病变其密度较一般组织更低，CT值为-80~-100HU；3、钙化、骨化发现率较高，CT值一般较高；4、在MR鉴别组织特性能力强于CT。纵隔肿瘤概论•肿瘤定性诊断三、纵隔肿瘤良恶性的鉴别诊断1、肿块边缘：良性为光滑锐利清楚，与附近组织器官界限清楚、脂肪层存在，影响骨骼为骨质硬化的压迹；恶性为边界模糊不清或有多数小结节突起，分叶和毛刺状态，脂肪层消失，附近的骨骼呈侵蚀状破坏；2、纵隔胸膜：良性表现为与肺野之界限光滑锐利，远处胸膜正常；恶性纵隔胸膜毛糙不平滑，甚至出现多发胸膜结节或有不同程度的胸腔积液；3、纵隔内组织器官受累情况：良性为纵隔器官压迫移位；恶性为侵蚀破坏：A、上腔静脉受累表现为上腔静脉梗阻、管腔不规则，内有血栓形成；B、神经受累，如喉返神经麻痹（声带麻痹）膈神经麻痹表现为膈肌升高和矛盾运动；C、远处转移；D、恶性淋巴瘤表现为两侧纵隔和或肺门多发淋巴结肿大，融合成巨大肿块。病变进展快，同时可见恶性肿瘤的临床表现。纵隔肿瘤概论•比较影像学一、胸片：1、较小肿瘤难以发现；2、密度分辨率较低，在定性诊断方面限度较大；二、CT：1、可清楚肿瘤密度差别，如实性、囊性、脂肪性或钙化骨化；2、能显示肿瘤与周围器官的解剖关系；3、能显示肿瘤周缘状态；4、增强CT扫描能显示肿块与心脏大血管的关系；三、MR：1、多体位显示；2、组织特性显示；3、能清楚地显示肿瘤与血管的关系和肿瘤内血管。纵隔肿瘤概论•纵隔肿瘤影像诊断要点一、前纵隔肿瘤诊断要点1、前纵隔内至胸腔入口区肿块，在成人强烈提示甲状腺肿大或肿瘤，常伴有气管受压变形和移位；在儿童应考虑淋巴管瘤；2、胸腺肿瘤和畸胎类肿瘤均可发生在前纵隔中部，特别是心脏大血管交界区之前，胸腺瘤发生部位较畸胎类肿瘤稍高；3、肿瘤内密度不均匀，有囊性、脂肪、骨化、钙化或牙齿为畸胎类肿瘤表现；4、侵袭性胸腺瘤，边界不清，侵犯附近的组织器官，如合并非转移性的周身症状，如重症肌无力、内分泌症状（库欣综合征）和血液系统的症状，应考虑胸腺类癌可能；5、少数恶性淋巴瘤也可发生在前上纵隔区；6、心包囊肿位于前肋膈角区，呈泪滴状，右侧多于左侧，心包脂肪垫或脂肪瘤也发生在这个区域，其密度较囊肿还低。纵隔肿瘤概论•纵隔肿瘤影像诊断要点二、中纵隔肿瘤诊断要点1、淋巴结病变是中纵隔肿块最常见的病变、气管旁、气管支气管、支气管肺门、气管分叉下均居中纵隔区，肉芽肿性病变（结核、结节病）是最常见的原因，右上纵隔气管旁淋巴结肿大合并肺内区域性结核病变，则纵隔结核可能性大很在；2、肿瘤性淋巴结肿大，原发性肿瘤以淋巴瘤可能性大，转移性淋巴结肿大以支气管肺癌淋巴结肿大的可能大，特别是小细胞肺癌，另外腹部及其他部位恶性肿瘤、精源细胞瘤，也可出现纵隔LN转移；3、气管、支气管囊肿和肿瘤也是中纵隔肿块的常见病变，囊肿表现为圆形、类圆形边界清楚锐利的低密度阴影，气管、支气管肿瘤形成肺门纵隔肿块，肿瘤经常向管腔内生长引致气管、支气管管腔的狭窄变形；4、主动脉弓部位于中纵隔，主动脉瘤是鉴别诊断中的重要问题，增强螺旋CT扫描和MRI有助于鉴别诊断。纵隔肿瘤概论•纵隔肿瘤影像诊断要点三、后纵隔肿瘤诊断要点1、神经源性肿瘤是后纵隔肿块最常见的病因、神经根瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤较常见为良性肿瘤，多见于儿童，具有椎管和肋骨的改变，如受压变形，移位如具有骨质硬化者为良性肿瘤；如呈侵蚀破坏为恶性肿瘤；2、食管肿瘤也可表现为后纵隔肿块，如食管癌，多有吞咽困难症状，诊断不难，然而良性肿瘤症状不明显，诊断相对有难度；3、其他非肿瘤性疾病，如椎旁脓肿（TB）、脊柱畸形和降主动脉瘤等，应注意鉴别诊断。胸内甲状腺肿•临床概述一、占纵隔肿瘤的5~11%；二、胸骨后甲状腺肿系颈部甲状腺向胸内延伸比较多见，迷走甲状腺肿和颈部甲状腺无直接的联系；三、约80%胸内甲状腺肿位于胸骨后气管前间隙，位于后上纵隔气管后者约为20%；四、其病理性质可分为甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤和甲状腺癌。胸内甲状腺肿•CT表现一、清楚显示肿块与甲状腺关系；二、密度较一般软组织为高，CT值高于100HU，因为甲状腺含碘高，有别于胸腺瘤和淋巴瘤；三、囊性变者可见低密度影，细小钙化能清楚显示；四、增强CT扫描可有不同程度强化。结节性甲状腺肿伴腺瘤样结节形成胸腺肿瘤•胸腺的解剖与生理1、来自第三弓囊状细胞索，由颈部下降至前纵隔，出生量重10~12g，青春期发育最旺盛，长5cm，宽4cm，重30~50g，以后胸腺萎缩，50岁以后虽已萎缩，但仍残存具有功能的上皮网状细胞；2、位于前上纵隔，居中位，上自甲状腺下缘，下至第四前肋水平，有时达第六前肋平面，前贴胸骨，后自上而下贴附于气管、无名静脉、主动脉弓和心包；3、分左右叶和中间峡部，呈锥状，下基底较宽，上为锥体尖；4、分髓质和皮质，髓质以上皮网状细胞为主，并可见胸腺小体（Hasall小体），分泌胸腺素，调节T淋巴细胞的发育成熟过程；皮质内为密集的胸腺淋巴细胞；5、胸腺是免疫系统的主要器官，也是具有内分泌功能的淋巴上皮器官，它决定和影响着机体免疫和周身淋巴组织的发生和发育。胸腺肿瘤•临床概述1、是纵隔肿瘤常见的一种，是前纵隔最常见肿瘤；2、可发生多种肿瘤，包括：上皮肿瘤（良性胸腺瘤、侵袭性胸腺瘤、胸腺癌）、神经内分泌肿瘤类癌、恶性淋巴瘤、胚胎细胞源性生殖细胞瘤、脂肪组织肿瘤；3、临床表现复杂多变，发病年龄平均在50岁，约70%在40岁以上，半数无症状，50%患者在影像检查发现；4、侵袭性胸腺瘤具有胸部症状：胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸道感染症状、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征；5、胸腺瘤大约70%伴有各种免疫性疾病，重症肌无力约30%，单纯性红细胞再生障碍贫血约5%，结缔组织病、低г球蛋白血症约4~12%，约10~20%患者合并胸外的恶性肿瘤，少数患者可合并内分泌异常，如库欣综合征。胸腺肿瘤•CT表现1、较大胸腺瘤表现为整个胸腺的变形，纵隔胸膜向肺野弓形移位，侵犯胸膜表现为胸膜肺界面不清，胸膜增厚积液，甚至可多发胸膜结节；2、微型胸腺瘤，退化的胸腺内软组织结节，三角形胸腺无变形，界限清楚光滑或呈分叶状边界，密度可均匀，变可不均匀如囊性变或钙化；3、侵袭性胸腺瘤界限不清，纵隔器官间脂肪消失，血管受压变形和移位、管腔变窄、胸膜增厚、粘连和多发结节状影，胸腔或心包积液；4、胸腺增生，胸腺普遍增大，密度增高，可以均匀或不均匀，周围组织器官受压移位。胸腺增生临床有肌无力症状胸腺瘤胸腺瘤与上为同一病人胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺肿瘤•胸腺瘤良恶性的鉴别诊断一、良性胸腺瘤：1、前纵隔内圆形或卵圆形肿块，密度低呈水样密度提示胸腺囊肿，更低密度与脂肪相近为胸腺脂肪瘤；2、周缘光滑锐利；3、边缘有弧形钙化；4、周围脂肪层存在完整；5、临床症状不明显或无症状者；二、恶性胸腺瘤包括侵袭性胸腺瘤、胸腺类癌、胸腺癌和胸腺淋巴瘤等，1、周界不清，或具有分叶征象和毛刺征象；2、与附近的器官之间界限不清，脂肪层消失变形，为肿瘤组织代替；3、密度不均匀，可见坏死、出血和囊变；4、纵隔内组织器官受压变形，如上腔静脉受压变形、梗阻；5、胸膜、心包、增厚、粘连、结节和积液。•胸腺瘤与胸腺类癌的鉴别胸腺类癌胸腺瘤组织来源合并症转移局部侵犯病理特点预后神经脊神经内分泌细胞Kulschizky细胞库欣综合征、多发内分泌腺瘤、心包炎、多关节炎、肌炎30~40%胸外转移50%具有神经内分泌肿瘤特点差支气管脊衍生的上皮细胞重症肌无力、单纯性红细胞发育不良胸外转移〈5%10%分三种细胞类型无内分泌肿瘤特点较好胸腺肿瘤•胸腺淋巴瘤与淋巴系统肿瘤鉴别1、淋巴系恶性肿瘤发病年龄比较年轻；2、纵隔恶性淋巴瘤以两侧生长，不似胸腺瘤以单侧突出为主；3、纵隔淋巴瘤可合并肺门或其他部位的淋巴结肿大；4、淋巴瘤对放射线敏感，放疗效果明显缩小。纵隔畸胎类肿瘤•概述1、是纵隔生殖细胞肿瘤中最常见的一类；2、分为以外胚层为主的皮样囊肿及三个胚层组织所组成的畸胎瘤（病理上很难截然划分），也有分为囊性成熟畸胎瘤（较多见，包括皮样囊肿）实性成熟畸胎瘤（瘤组织成熟程度介于良恶性之间）及未成熟畸胎瘤（较少见，又称恶性畸胎瘤）；3、发病年龄相对较轻，半数以上在20~40岁之间，超过40岁者属少数；4、畸胎瘤体积较大溃穿肺和支气管者约10%，因招致感染而可有呼吸道感染症状，且常可咳出毛发、皮脂等物；5、个别病例可形成胸壁窦道、溃穿食管或穿透横膈。畸胎类肿瘤•CT表现1、良性囊性畸胎瘤一般为囊壁不太厚的圆形或卵圆形肿块，内容多为密度偏低（-5~15HU），少数囊内CT值可达20~50HU，往往为出血或感染所引起，当崩解的红细胞碎屑向下沉积，甚至出现液-液平面，囊壁比一般囊肿厚，且与心脏大血管接触面呈凸出型，囊壁有强化；2、囊实性或实性畸胎瘤多表现为类圆形或不规则形的混杂密度肿块，半数以上内含低密度脂肪成分，部分可见钙化，只有肿块内的牙、骨影才有特异性定性诊断价值；3、肿块边缘是清楚。成熟性囊性畸胎瘤恶性淋巴瘤•病理变化1、原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤，来源于淋巴组织的T细胞或B细胞；2、分霍奇金病和非霍奇金病，非霍奇金病较霍奇金病多；3、胸部淋巴瘤可孤立存在或与腹腔淋巴结增大，脾、肝、骨等部位淋巴瘤同时存在，亦可先后发生；4、可表现纵隔、肺门淋巴结增大，还可沿支气管动脉鞘、肺泡间隔、小叶间隔和胸膜下向肺内或胸膜浸润，亦可浸润支气管壁引起支气管腔狭窄导致肺不张；5、临床表现发热、乏力、贫血、消瘦、白细胞减少或增多；淋巴结肿大及肝脾肿大；有的可仅表现周围淋巴结增大，而无纵隔和/或肺门淋巴肿大；无全身症状。恶性淋巴瘤•影像学表现1、纵隔、肺门淋巴肿大，可发生在纵隔一个区域或几个区域，血管前组淋巴结和上腔静脉后组淋巴结增大多见，肺门淋巴结增大少见，两侧淋巴结增大以霍奇金病多见，一侧以非霍奇金病多见，恶性淋巴瘤发展快；2、胸腔积液，可表现一侧或两侧胸腔积液，可为少量、中等或大量；3、心包积液及心包肿块，心包肿块多发生在左心缘下方，以霍奇金病多见；4、肺部改变多样，小病灶、两肺多发结节、斑片状、肺段或大叶阴影，较大结节可形成空洞。B细胞非霍奇金淋巴瘤增强后后腹膜腔、脾脏淋巴瘤化疗后纵隔神经源肿瘤•概述一、病理学分：1、外围神经肿瘤（神经鞘瘤及神经纤维瘤，一般发生于肋间神经，多见于青年人，可合并神经纤维瘤病；2、交感神经及神经节肿瘤（节细胞神经瘤、节细胞神经母细胞瘤、神经母细胞瘤），发生在交感神经链，常见于儿童；3、少见的副交感神经节组织的肿瘤（副交感神经瘤、嗜铬细胞瘤），好发于成年人，可并内分泌异常；二、多为良性肿瘤，除外好发于年幼的神经母细胞肿瘤、神经源性肉瘤；三、日常工作最常见为神经鞘瘤、神经纤维瘤及节细胞神经瘤，往往无症状，也可有背痛、呼吸困难及有关的神经丛或相应的脊髓压迫症状。纵隔神经源肿瘤•CT表现1、为一侧的脊柱旁沟内的圆形或卵圆形肿块；2、良性肿瘤边缘光滑锐利，与周围结构分界清楚，多数为软组织密度，有时含脂肪（神经鞘瘤）密度较低，偶见点状钙化，多数密度均匀，中度一致性强化，神经鞘瘤可见明显囊性变；3、良恶性均可累及椎骨