急、慢性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则

急、慢性肾衰竭的诊断及治疗余秉治急性肾衰竭急性肾衰竭（ＡＲＦ）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧恶化，并有体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。★是一个病理生理过程。★基本特点：GFR急骤下降,Scr升高与GFR下降不成比例。★无明确数值。一、病因与分类按解剖部位肾前性肾性肾后性一般而言，在全部ARF中，肾前性约占５５％～６０％，肾性约占３５％～４０％（其中绝大多数为急性肾小管坏死），肾后性的仅占＜５％按临床特点多尿型少尿型按器官功能性器质性肾性肾前性肾后性(一)肾前性ARF(Prerenalfailure)原因有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足临床特点：①具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。②尿量减少，尿钠20mmol/L，尿比重＞1.020，尿渗透压＞500mosm/L。③SCr及BUN增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明显（当二者均以ｍｇ／ｄｌ做单位时，SCr与BUN的比值＞10）。④尿常规多正常。无肾实质损害，为功能性肾衰，去除病因，肾功能迅速恢复。发病机制有效循环血量↓肾血流量急剧↓GFR↓肾小管重吸收↑少尿内环境紊乱长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性ARF发展成器质性ARF，二者治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。(二)肾后性ARF(Postrenalrenalfailure)原因肾以下尿路梗阻临床特点：①有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。②临床上常突然出现无尿，部分患者早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。③影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。但是又必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者很快无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严重损伤。发病机制尿路梗阻肾小球囊内压↑肾小球有效滤过压↓GRF↓少尿无尿内环境紊乱肾后性ARF主要应与呈现少尿的肾性ARF鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影像学表现存在。(三)肾性ARF(Intrinsicrenalfailure)狭义的ARF—急性肾小管坏死(acutetubularnecrosisacutetubularnecrosis，ATN)＊少尿型（＜400ml∕d）＊非少尿型（＞500ml∕d）肾间质性ARF（急性肾间质病变)肾小球性ARF（如急进性肾炎或重症急性肾炎）肾血管性ARF（包括肾脏小血管炎以及肾脏微血管病等）以上四种ＡＲＦ临床较常见。此外，还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF，但较少见。指标肾前性肾衰急性肾小管坏死尿比重1.0201.015尿渗透压500350尿钠2040尿钠排泄分数12尿肌酐/血肌酐4020尿常规正常可见各种管型补液试验尿量增多尿量不增尿检对鉴别有很大帮助，但必须在应用利尿剂前检查，否则结果不准。除此以外，也可做补液试验或呋噻米试验帮助鉴别。补液试验：1h内静脉滴注5％葡萄糖1000ml，观察2h，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性ARF，若无明显增加则提示为ATN。呋噻米试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做呋噻米试验进一步鉴别，即静脉注射呋噻米200mg，观察2h，同补液试验标准判断结果。既往尚有做甘露醇试验者，若给ATN少尿患者静脉注入甘露醇会有加重肾小管病变的可能，在诊断手段已很多的今天，此检查似应废止。发病机制（以ATN为例）（一）肾血流量的变化1、肾皮质缺血2、肾髓质淤血（二）肾小管损害1、肾小管阻塞2、肾小管原尿反漏（三）肾小球超滤系数降低（四）肾缺血-再灌注损伤发病过程及功能、代谢变化（一）少尿型急性肾小管坏死1、少尿期2、多尿期3、恢复期少尿期的机能代谢变化“四高一低”1.低：少尿2.水高：水中毒3.K+高：高钾血症4.H+高：代谢性酸中毒5.N高：氮质血症1.尿量和尿质的改变􀂙少尿或无尿􀂙低比重尿􀂙尿钠高􀂙血尿、蛋白尿、管型尿2.水中毒少尿无尿分解代谢↑→内生水↑摄入或输入水过多水中毒低钠血症心功能不全,肺水肿,脑水肿等严密观察出入水量严密观察出入水量，“量出为入”3.高钾血症少尿分解代谢↑→K+释放酸中毒医源性:库存血,输入K+过多心律不齐，甚至心脏骤停高钾血症4.代谢性酸中毒GFR↓→肾小管重吸收HCO3-↓肾小管分泌H+,NH4+↓分解代谢↑→固定酸↑酸中毒高钾血症中枢神经系统、心血管系统受抑制5.氮质血症(Azotemia)血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质含量显著增高(NPN28.6mmol/L,40mg/dl)，称为氮质血症GFR↓→肾小管排泌NH4+↓蛋白分解↑→N↑少尿氮质血症尿毒症(Uremia)多尿期：尿量逐步增加400ml/d以上􀂙预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能.肾脏滤过功能和肾血流恢复1.肾小球滤过逐渐恢复2.肾小管阻塞解除3.新生肾小管功能低4.渗透性利尿多尿（3000--5000ml/L）脱水低钾低钠恢复期􀂙尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降低；某些ARF病人转为CRF3月-1年（二）非少尿型急性肾小管坏死肾小球损害轻于肾小管尿量减少不明显病程短，症状轻，预后好有氮质血症，少高钾血症与少尿型可相互转化急性肾衰竭的诊断思路良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提ARF是一个肾内科急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，以利治疗。ARF及其病因可参考下列思路进行诊断:（一）明确是否是急性肾衰竭（二）急性肾衰竭的类型（三）导致急性肾衰竭的病因二防治原则病因学治疗􀂙ARF的治疗􀂙多尿期：1.适当补液2.纠正电解质失衡3.防止各种并发症4.加强营养或减少透析次数少尿期：1.控制水、钠摄入􀂙2.纠正高血钾􀂙3.纠正酸中毒􀂙4.营养疗法5.透析疗法恢复期：1.定期随访2.避免肾毒性的药物使用维持体液平衡：坚持“量出为入”􀂙每日补液量=显性失液量＋不显性失液量－内生水量。一般为前一日尿量＋500ml􀂙衡量补液量适中的指标：①皮下无脱水或水肿②每日体重不增加③血钠浓度正常④中心静脉压12cmH2O⑤胸部X片血管影正常⑥生命体征稳定。高钾血症：①监测心率心电图②10%葡萄糖酸钙10~20ml，2~5min内缓慢静注③11.2%乳酸钠40~200ml静注，伴代酸时可给5%碳酸氢钠100~200ml静滴④高糖+胰岛素⑤透析代谢性酸中毒：①补充能量减少分解代谢②5%碳酸氢钠100~250静滴③严重者透析其它：水、钠、钙、磷透析疗法的目的：尽早清除体内过多的水分尽早清除体内的毒素减少各脏器并发症预防或早纠正高钾和代酸减少并发症和死亡率有利于营养物质的摄入急诊透析的指征：急性肺水肿或充血性心衰严重高血钾(6.5mmol/L)严重酸中毒(＜13.5mmol/L)尿毒症脑病尿毒症性心包炎慢性肾衰竭慢性肾脏疾病和损害→肾单位进行性破坏→残存肾单位不能维持机体内环境恒定→出现的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。GFR降至正常的50～80%(代偿期)，肌酐正常，无症状(K/DOQI第2期)􀂙GFR降至正常的25～50%(失代偿期)，Scr445umol/l，无症状(K/DOQI第3期)GFR降至正常的10%～25%(肾衰竭期)肌酐显著增高贫血、夜尿、水电解质失调及消化道、心血管、神经系统症状(K/DOQI第4期)􀂙GFR降至正常的10ml/min，Scr707umol/L，尿毒症期(K/DOQI第5期)附：美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导（K/DOQI）临床实践指南CRF分期一、病因一、肾血管疾病：高血压病性肾小动脉硬化、结节性多动脉炎、糖尿病性肾小动脉硬化等二、肾脏自身疾病：肾炎、肾盂炎、肾结核、多囊肾，肾结石、肾肿瘤、红斑狼疮等三、尿道慢性阻塞：前列腺肥大、尿道狭窄、尿道结石等二、CRF的发病机制1.健存肾单位学说(IntactNephronTheory)2.矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)1.健存肾单位学说肾脏损伤肾小球数量和功能↓残存肾单位功能和结构代偿GFR进行性降低尿毒症肾小球和肾小管坏死残存肾单位数量和功能超过代偿能力2.矫枉失衡学说血磷不升高尿磷↑磷重吸收↓(健存肾单位)矫正肾单位↓GFR↓磷滤过↓血钙↓PTH↑血磷↑溶骨骨磷释放骨钙释放肾性骨营养不良失衡三、机体功能和代谢变化尿的变化􀂙水、电解质和酸碱平衡紊乱􀂙氮质血症􀂙肾性高血压􀂙肾性骨营养不良􀂙出血颂向􀂙肾性贫血（一）尿的变化1、多尿:一般24h尿量常在2000ml~3000ml之间，很少超过3000ml(1).残存肾单位过度滤过，原尿流速快(2).渗透性利尿(3).肾浓缩功能障碍尽管尿量增多，NPN仍不断升高！2.夜尿正常白天尿量约占总量的2/3，夜间尿量占1/3(300ml)。CRF患者，早期即有夜间排尿增多症状，往往超过500ml，甚至夜间尿量与白天尿量相近或超过白天尿量。机制尚不清楚。3.少尿CRF晚期，肾单位大量破坏，尽管单个健存肾单位尿液生成仍多，但由于肾单位极度减少，每日终尿总量可少于400ml而出现少尿。4.尿渗透压的变化：早期：低渗尿:尿密度≦1.020（浓缩功能↓，稀释功能正常）晚期：等渗尿:尿密度固定在1.008-1.012（浓缩功能↓，稀释功能↓）5.尿成份变化患者尿内可出现轻度至中度的蛋白质、红细胞、白细胞等，尿沉渣检查可见相应管型。进水↑→水中毒肺水肿脑水肿心力衰竭进水↓→脱水血容量减少病情进一步恶化(二)水、电解质和酸碱平衡紊乱1.水代谢障碍2.钠代谢障碍CRF的肾为“失盐性肾”摄钠↓→则易引起钠随尿丢失过多而导致低钠血症摄钠↑→因GRF已降低，则易造成钠水潴留早期：正常(∵醛固酮↑、肾小管上皮钠泵↑)但在下列情况下可发生低钾血症:①厌食而摄入饮食不足②呕吐、腹泻使钾丢失过多③长期应用排钾类利尿剂，使尿钾排出增多􀂙晚期：因下列原因引起高钾血症①晚期因尿量减少，钾随尿排出减少②长期应用保钾类利尿剂③感染等使分解代谢增强④酸中毒⑤溶血⑥含钾饮食或药物摄入过多3.钾代谢障碍肾排K+固定，与摄入量无关4.镁代谢障碍􀂙慢性肾功能衰竭晚期伴有少尿时，可因镁排出障碍而引起高镁血症。高镁血症对神经肌肉具有抑制作用。5.钙磷代谢障碍􀂙慢性肾功能衰时常有血磷升高和血钙降低(见肾性骨营养不良)。6.代谢性酸中毒早期：肾小管功能泌酸保碱功能障碍，AG正常晚期：GRF↓↓，固定酸排泄障碍，AG↑（三）代谢产物滁留血中非蛋白氮(NPN)包括尿素、肌酐、尿酸、氨基酸肽类、胍类等，其中血液尿素氮(BUN)约占50%。CRF早期：由于健存肾单位的代偿作用，血中NPN升高不明显，只有当摄入蛋白质增加或体内分解代谢增强时，NPN才会明显升高，CRF晚期：由于肾单位的大量破坏和肾小球滤过率的降低，血中NPN可明显升高而出现氮质血症。内生肌酐清除率=尿肌酐浓度血肌酐浓度×尿量临床上常采用内生肌酐清除率来判断病情的严重程度，因为它不受饮食因素等影响，与肾小球滤过率的变化具有平行关系。(四)肾性高血压肾脏疾病肾血液灌流量↓肾实质破坏GFR↓钠水排出↓钠水潴留血容量↑心输出量↑高血压肾素分泌↑AngII↑外周阻力↑肾降压物质生成↓醛固酮↑(五)肾性骨营养不良1,25-(OH)2VD3生成↓肠钙吸收↓低钙血症排磷↓高磷血症肾小球滤过率↓PHT分泌↑溶骨活性↑慢性肾功能衰竭酸中毒骨质脱钙骨质钙化障碍肾性骨营养不良（六）出血倾向主要表现为皮下淤斑