急危重患者的观察要点-鞠涛

急危重症患者的观察要点随州市中心医院重症医学科鞠涛CompanyLogo课程内容病情观察的概念及意义护士应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容CompanyLogo什么是急危重症？CompanyLogo即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察，并且贯穿于护理的全过程。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。什么是病情观察？CompanyLogo病情观察的意义为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据有助于判断疾病的发展趋向和转归及时了解治疗效果和用药反应有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等有助于缓解医患矛盾，预防医患纠纷CompanyLogo病情观察中护士应具备的条件观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时有一定的医学知识，严谨的工作作风有一丝不苟、高度的责任心有去伪存真、详细分析、反复验证的能力敏锐的观察能力要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录CompanyLogo病情观察的方法直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊。护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。间接观察法:借助与医生、家属交流，交接班、阅读病历，检验报告借助仪器，如心电监护仪、血糖检测仪等。CompanyLogo急危重症患者病情观察内容一般观察意识状态的观察生命体征的观察器官功能的观察（包括凝血、内分泌、代谢等）免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测各种管道观察药物使用的观察心理的观察CompanyLogo一般观察表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势、步态与体位呕吐物与排泄物引流物睡眠CompanyLogo面容与表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？贫血面容？紫绀面容？苦笑面容？樱桃小嘴？CompanyLogo皮肤与粘膜主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。CompanyLogo姿势与体位急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸CompanyLogo排泄物、呕吐物及引流液排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。CompanyLogo饮食与睡眠饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。CompanyLogo意识状态的观察神志表示大脑皮层机能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如肝昏迷、脑溢血、脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。意识清醒的病人，语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。CompanyLogo意识障碍意识障碍(disturbanceofconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识模糊(confusion)谵妄嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷CompanyLogo意识障碍程度1．意识模糊是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。2．谵妄是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。3．嗜睡病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。CompanyLogo4．昏睡是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。5．昏迷是高度意识障碍，按其程度可分为；（1）浅昏迷随意运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。（2）深昏迷意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症发生，维持热量供应，鼻饲流质食物CompanyLogo瞳孔的观察瞳孔的观察瞳孔的形状、大小与对称性正常情况：自然光线下，直径2～5mm，调节反射两侧相等变小：2mm，单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒变大：5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态对光反应正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。CompanyLogo生命体征的观察1.体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。2.脉搏（Ｐ）：频率和节律。正常60～100次/分、清晰有力、节律正常。3.呼吸（R）：频率和节律。正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4.血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。5.血氧饱和度（SPO2）:95～100%CompanyLogo呼吸功能的观察胸片脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压动脉血气分析：间歇性或连续性监测PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能监测（潮气量VT、呼吸频率、吸呼比、功能残气量等）CompanyLogo循环功能的观察常规监测心率、心律、血压、中心静脉压（CVP）、有创动脉血压。必要时放置Swan－Ganz导管测肺动脉压(15-18/5-14mmHg)、PAWP(6-12mmHg)等。CompanyLogoCVP血压结果低低血容量严重不足低正常血容量相对不足高低心功能不全或血容量相对过多高正常容量血管过度收缩正常低心功能不全或血容量不足补液试验CompanyLogo肾脏功能的监测尿量是肾功能改变最直接的指标尿量〈30ml/h，为肾血流灌注不足尿量〈400ml/24h，为一定程度肾功能损害尿量〈100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依据尿常规、尿渗透压血、尿肌酐水平血清肌酐清除率肾小球滤过率（GFR）；钠排泄分数（FENa）、肾衰指数（RFI）、自由水清除率（CH2O）等CompanyLogo中枢神经系统的观察昏迷指数测定：Glasgow昏迷评分颅内压监测：持续〉200mmH2O为增高意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）瞳孔CompanyLogoCompanyLogo肝脏功能的观察酶学监测胆红质代谢血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）血浆胆固醇脂和甘油三脂CompanyLogo凝血机制监测血小板计数(每立方毫米10～30万)凝血酶原时间（PT）11s-14s活化部分凝血活酶时间（APTT）25s-37s凝血酶时间（TT）12s-16sD-二聚体测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如DIC,各种血栓）及与纤溶系统有关疾病如肿瘤,妊娠综合症,以及溶栓治疗监测,有着重要的意义。抽血、拔针后止血情况CompanyLogo内分泌代谢功能的观察血糖和血浆胰岛素水平T3、T4测定血浆ACTH、促甲状腺素（TSH）、生长素（GH）、泌乳素（PRL）CompanyLogo免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测免疫球蛋白肿瘤坏死因子（TNF）血生化、血渗透压动脉血气分析等CompanyLogo管道的观察CompanyLogoCompanyLogo1、严防动脉血栓形成（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血推入，以防发生动脉栓塞。（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理亍立漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。CompanyLogo2、保持测压管道通畅（1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。（2）应使三通开关保持在正确的方向。3、严格执行无菌技术操作。（1）穿刺部位第24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。（3）测压管道系统应始终保持无菌状态。CompanyLogo4、防止气栓发生在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。5、防止穿刺针及测压管脱落穿刺针与测压均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。CompanyLogo药物应用的观察药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的药理学知识。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药的浓度、速度和方法，用药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的血压、心律、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。CompanyLogo心理状态的观察观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况。是否有异常行为表现是否有异常情绪反应