关注老年患者营养不良和ONS的合理应用

关注老年患者营养不良和ONS的合理应用全球老龄化、银发海啸2010年，中国≥65岁老年人达8.87%160岁人口占总人口的13.26%1经济发达地区老龄化程度高2以老年人为主体的代谢综合征患病率明显↑老年人营养不良问题严重社区老年人中营养不良患病率：5%～10%3老年住院患者营养不良患病率：14%～61%4住院老年PEM患病率为60%，诊出率仅36%，获营养支持者仅8%5老年人是营养不良的高风险人群21第六次全国人口普查数据库2010年11月1日发布2全国老龄工作委员会办公室：《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》，2006年2月发布3.GuigozY,etal.NutrRev.1996Jan;54(1Pt2):S59-654CorishCA,etal.BrJNutr.2000,83:575-5915.王庆华.护理研究.2005;19(7):1143-6.1.NemerL,GelbandH,JhaP;.CMHworkingpapernoWG5:11.Geneva:WorldHealthOrganization;2001.2.MurrayCJL,LopezAD.Lancet1997;349:1436-423.中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.中华老年医学杂志.2013;32(9):913-929.感染的易感性及感染的严重程度↑1疾病负担（营养不良是疾病负担加重的独立危险因素）↑2营养不良是影响老年患者结局的主要负面因素之一3未纠正的营养不良是导致医疗费用上升的重要原因3老年营养不良加重疾病负担近年，欧、美等发达国家的老年医学年会以老年营养为主题频繁出现国际老年学老年医学协会（IAGG)主席BrunoVellas，欧洲老年医学学会主席Jean-PierreMichel都是老年营养学专家大量国际老年医学杂志都关注营养领域的文献（AgingandNutrition)各种营养支持指南出现目前IAGG正在促进各国老年科医生开展临床营养培训老年营养研究已经成为国际老年医学的研究热点营养不良是中国老年人群常见的临床综合征之一，患病率高，常与各种慢病并存，影响预后、↑医疗成本；临床医生对老年营养问题的知晓率、诊断率及治疗率极低；对营养筛查、营养评估和营养计划的制定等知识贫乏，相关的临床研究更少；导致老年患者住院时间↑、生活质量↓、死亡率↑中国对老年营养问题关注不足n=55870%20%40%60%80%100%120%综合医院社区医院养老机构总体17%8%22%16%40%29%36%37%43%63%51%47%营养不良营养风险营养正常中国五城市不同机构老年人MNA-SF评估结果中国营养学会第十一次全国营养科学大会暨国际DRIs研讨会学术报告及论文摘要汇编（上册）-DRIs新进展：循证营养科学与实践学术国外老年患者营养状况调查（MNA)Kaiseretal.JAmGeriatrSoc2010;58(9):1734–173812个国家，4507例，平均年龄83岁营养风险→恶化老年患者临床结局中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组，2012.14城市，30家大医院，10184例，≥65岁住院患者P值0.001肺部感染(P0.001)心力衰竭(P=0.02)脓毒症/菌血症(P0.001)呼吸衰竭(P0.001)胃肠炎(P0.001)皮肤感染(P0.001)NRS-2002随机、前瞻性队列研究N=5051SorensenJ,KondrupJ,ProkopowiczJ,etal.ClinNutr.2008;27(3):340-349营养风险→并发症发生率增加3倍白蛋白明显↓、淋巴计数↓，伴有水肿，伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染营养不良的不良影响↑住院时间、并发症和死亡率“Alldeathsarehatefultomortals,butthemostpitiableistostarvetodeath”-Homer人类痛恨死亡，但是最可悲的是被饿死老年患者瘦体组织少、营养储备差，更易衰竭应该尽早提供充足的营养支持：维护器官功能、降低并发症、死亡率、住院时间促进成功老龄年龄≥65岁的老年人应接受定期营养筛查面临营养风险的人群虚弱的老年人患有多种慢性病的老年人依靠社会服务或需要帮助的老年人生活在医院和养老院的老年人面临急性疾病或手术的老年人12应该接受早期营养筛查简单、快速→繁忙医护人员实用多数筛查工具重视四项基本问题1.近期体重下降2.近期进食量3.目前体质指数4.疾病严重程度或预测其它营养不良风险早期营养筛查的重点ESPEN推荐的筛查工具社区：MUST医院：NRS-2002老年人：MNA家庭养老及护理院的老年人包含筛查与评定早期发现老年人营养不良，因其包含了生理和心理内容，这些往往是影响老年人营养状态的因素，同时还包含了对老年人的膳食的询问调查ESPEN指南——NRS2002ClinicalNutrition,2003;22:415-4211.过去3个月内食物摄入与食欲是否减少？2.过去3个月内体重下降情况3.活动能力4.过去3个月内是否有急性病或重大压力？5.精神心理问题（痴呆或抑郁）6.BMI(kg/m2)，无法测得时,可用小腿围替代RubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M37212-14分：正常营养状况8-11分：有营养不良风险7分：营养不良简易营养状态评估MNA-SF®:415-421营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失＞5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD2分中度2个月内体重丢失＞5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的25-50%2分比较大的腹部部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失＞5%或BMI18.5-+一般状况差或前一周饮食正常需求的0-25%3分颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）分：+分=总分：年龄：年龄大于等于70分加1分=总分：营养风险（NRS-2002）：疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损，营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局（outcome）。总分≥3分：有营养不足/营养风险，应结合临床，制定营养治疗计划。总分3分：每周重复进行营养风险筛查。老年营养不良的管理有营养风险患者的营养干预现状蒋朱明等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中国临床营养杂志，2008,16（6）：335-337.67.3%32.7%未接受营养支持接受营养支持存在营养风险患者接受营养支持的比例n=5367(NRS≥3分）Mean±SD对照组研究组能量摄入,kcal1115±3811553±3411)蛋白质摄入,g43.9±17.265.4±16.41)达到75%营养需求的百分比30831)并发症发生率,%20（4/66）6（13/66）2)运动能力评分32±937±113)6个月内再入院率,%46（17/64）27（28/61）4)1)P0.0012)P=0.0353)P=0.0304)P=0.027Starkeetal.ClinNutr2011;30:194-201内科有营养风险的老年患者，随机对照研究营养支持改善有营养风险内科患者的结局全面评估，综合干预对ADL，IADL↓，及不利环境，积极支持治疗重视咀嚼吞咽和消化功能↓的替代治疗重视康复治疗保证营养摄入的优质足量营养支持方式分类---ESPEN2006营养支持强化食品肠内营养管饲口服营养补充肠外营养H.Lochs,etal.ClinicalNutrition.2006;25:180–186FOODONSTUBEPARENTERALFEEDINGNUTRITIONOralstrategyESPENdefinitionofEnteralNutritionincludesONSEnteralstrategyONS=OralNutritionalSupplements营养支持方式的选择口服摄入75%摄入75%超过10天口服饮食+营养指导ONS管饲EN60%超过7天PNENBaldwinC，ParsonsTJ．ClinNutr2004；23：1267-1279．WeimannA，etal．ClinNutr2006；25：224-244．营养支持方式的选择饮食量＞50%需要量ONS（口服营养干预）饮食量＜50%需要量TF（管饲）安全经济符合生理老年人肠内营养给予途径选择早期应用EN是临床营养发展的趋势原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时，首选肠内营养“在老年人尤其是伴有各种疾病的老年患者中，营养摄入经常存在不足。……，强烈建议：在出现明显的营养性高危因素时就应早期开始肠内营养治疗，而不要等到出现严重的营养不良时才采取措施。”－ESPEN指南证据：早期干预，获益更大，费用降低StrattonandElia,2007ETF：管饲；ONS：口服营养补充肠内营养减少外科患者并发症感染或脓毒症体温每升高1º，能量消耗↑10%蛋白质和水的需要量↑慢性阻塞性肺病（COPD）消耗量约↑500kcal/d，很快出现营养不良压力性溃疡每日约100g蛋白质和其他血清成分（如铁）经创面丢失外科手术、创伤↑分解代谢和消耗为什么患者需要ONS？MortonK,GambierE.Clinicalpracticeguidelinesforprescribingnutritionalsupplementsinprimarycare.NHS,2000,6-7.老年患者存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充ONS可改善营养状况，但不影响饮食摄入量（A)ONS可减少髋部骨折和骨科手术老年患者的营养风险和手术后并发症（A）蛋白质含量高的ONS，可减少老年患者发生压疮的风险（A）ONS改善老年痴呆患者营养状况的效果优于营养教育。对早期和中期痴呆的老年患者，可考虑ONS，以保证足够的能量和营养素供给，促进体重增加和防止营养不良的发生和发展（B）中国老年肠内营养支持专家共识推荐意见CSPEN老年营养支持学组。中华老年医学杂志，2013，32（9）：913-929ONS减少住院病人的并发症•显著↓外科、整形外科、老年和神经患者的并发症发生率•口服营养补充剂后并发症发生率↓56%p0.001；优势比0.31（95%CI,0.17to0.56），7次试验采用meta-analysis，n=384；个体间无显著性差异StrattonRJ,GreenCJ,EliaM.Disease-relatedmalnutrition:anevidencebasedapproachtotreatment.Wallingford:CABIPublishing;2003.并发症（%）4029051015202530354045标注治疗+安慰剂口服高蛋白营养补充剂标注治疗+安慰剂口服高蛋白营养补充剂准再入院有ONS(%)无ONS(%)差值(%)概率Gariballaetal.(2006)(6ms)2940110.72Chapmanetal.(2009)(6ms)3869310.55Normanetal.(2008a)(3ms)2648220.54ONS对再入院率影响的国际性研究和META分析结果FreijerK,etal.FrontPharmacol.2012;3:78.ONS降低再住院率显著↓住院肝病、整形外科、外科和老年患者的死亡率口服营养补充剂后死亡率↓24%ONS降低住院病人的死亡率p0.001；优势比0.61（95%CI,0.