搜索
妊娠晚期促宫颈成熟与引产•ACOG指南当立即分娩的益处超过继续妊娠时，引产可以作为一种治疗的选择•SOGC指南当阴道分娩的益处大于引产对母婴潜在的风险时，应当考虑引产。引产适应症1、延期妊娠：新生儿吸入性肺炎、Apgar低评分、NICU巨大儿羊水过少死产和围产儿死亡（OR41周1.5，42周1.8，43周2.9）引产适应症2、妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期妊娠满37周重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者引产适应症3、母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：糖尿病（满意否？）、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能耐受阴道分娩者4、胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2h以上未临产者5、胎儿及其附属物因素：胎儿自身因素，如严重FGR、死胎及胎儿严重畸形附属物因素：如羊水过少、生化或生物物理检测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。引产禁忌症-绝对禁忌症1.孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）2.子宫手术史（古典式或不明方式剖宫产、子宫肌瘤穿透性剔除、子宫破裂史）3.完全性及部分性前置胎盘和前置血管引产禁忌症-绝对禁忌症4.明显头盆不称，不能经阴道分娩者5.胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者6.子宫颈癌7.某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯性疱疹病毒感染活动期等8.未经治疗的HIV感染者引产禁忌症-绝对禁忌症9.对引产药物过敏者10.生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道堵塞，估计经阴道分娩困难者11.严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩12.脐带先露或脐带隐形脱垂引产禁忌症-相对禁忌症1.臀位（符合阴道分娩条件者）2.羊水过多3.双胎或多胎妊娠4.经产妇分娩次数≥5次者引产前的准备1.仔细核对引产指征和预产期：防止医源性的早产和不必要的引产2.判断胎儿成熟度：尽可能先行促肺成熟后再引产3.详细检查骨盆情况、胎儿大小、胎位、头盆关系，排除阴道分娩禁忌症引产前的准备4.行胎儿监护：在引产前行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况5.评估并发症情况：充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并行相关检查，制定详细的处理方案6.医护人员的基本要求：应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，严密观察产程，做好详细记录，需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备促宫颈成熟•MBS≥7分/MBS≥6分？•对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇，剖宫产风险会提高2倍（Ⅱ-2）•引产的产程进展明显较自然临产慢（Ⅱ-2）促宫颈成熟的方法-前列腺素可控释地诺前列酮栓1、PGE2栓，含10mg地诺前列酮，释放速度0.3mg/h，需低温保存2、优点：可控、便于取出、代谢快3、应用方法：外阴消毒后置于阴道后穹窿深处，并旋转90°，使栓剂横置于阴道后穹窿。在药物置入后，嘱孕妇平卧20-30min以利栓剂吸水膨胀可控释地诺前列酮栓4、取出的指征•出现规律宫缩（每3分钟一次的宫缩），同有时宫颈成熟的改变，宫颈Bishop评分≥6分（Ⅰ）•自然破膜或人工破膜•子宫收缩过频（≥5次/10分钟的宫缩；Ⅱ-1）•置药24小时（Ⅱ-1）•有胎儿出现不良状况的证据（胎动减少或消失、胎动过频、胎监为Ⅱ类或Ⅲ类）•不能用其它原因解释的母体不良反应（恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多Ⅱ-1）可控释地诺前列酮栓5、禁忌证：哮喘、青光眼、肝肾功不全、急产史或有3次以上足月产史、瘢痕子宫、宫颈手术史或裂伤史、已临产、Bishop评分≥6分、急性盆腔炎、不明原因阴道出血、胎先露异常、可疑胎儿窘迫、正在使用缩宫素、对地诺前列酮过敏*促宫颈成熟失败：给药24h后取出欣普贝生，宫颈未成熟，Bishop评分7分。需与上级医生讨论下一步方案，再次评估孕妇及胎儿状况，若良好，决定进一步实施其他引产方式或行剖宫产。（欣普贝生临床应用专家共识）注意产房观察，胎膜早破每小时监测一次，胎膜未破每两小时监测一次。（欣普贝生临床应用规范专家共识-中国实用妇科与产科杂志2013年12月第29卷第12期）；昆士兰：每小时监测T、P、R、BP、等，共4次，至少30min一次胎心监护取出后至少30min后方可静脉点滴缩宫素（Ⅱ-1）；有研究提出前列腺素引起的宫缩间隙至少要140s才能满足母儿充分的氧气交换；自然宫缩至少90s促宫颈成熟的方法-前列腺素米索前列醇（人工合成PGE1）1.用于妊娠晚期胎膜未破而宫颈不成熟的孕妇，是一种安全有效的引产方法（Ⅰ-A）2.每次阴道放药25ug，不要将药物压碎，6小时无宫缩，宫颈评分无改善，确认药物已吸收，可重复给药，每日总量不超过50ug3.如需加用缩宫素，应该在最后1次放置米索前列醇后4小时以上，并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收（Ⅲ-B）才可以加用促宫颈成熟的方法-前列腺素4.使用米索前列醇者应该在产房观察，检测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物5.优点：价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长，尤其适合基层医院，母体和胎儿使用米索前列醇产生的多数不良后果与每次用药量超过25ug相关（Ⅰ）6.禁忌症与取出指征：与可控释地诺前列酮栓相同CFDA关于修订缩宫素注射剂说明书的公告（2016年第54号）•缩宫素注射剂说明书修订要求•【禁忌】项在现行说明书基础上增加“对本品过敏者禁用”及“如果有服用过前列腺素类的药物，由于两种药物的作用会增强，在阴道用前列腺素类药物的6个小时内禁用”促宫颈成熟的方法-机械方法•包括低位水囊、Floey导管、海藻棒等，需要在阴道无感染及胎膜完整时才可使用•优点：与前列腺素制剂相比，成本低，室温下稳定，宫缩过频的风险低•缺点：有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤风险的风险常规引产方法一．缩宫素静脉滴注小剂量静脉滴注缩宫素为安全、常用的引产方法，但在宫颈不成熟时，引产效果不好。•配液方法2.5u缩宫素加入500ml乳酸钠林格注射液/0.9%氯化钠注射液•合适的速度8gtt/min开始，20（15-30）分钟根据宫缩调节，增加缩宫素1-3mU/min•最大滴速40gtt/分（13.2mU/min），如达到最大滴速仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素的浓度，但缩宫素的应用量不变。增加浓度的方法是5u缩宫素加入500ml乳酸钠林格注射液/0.9%氯化钠注射液，先将速度减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，最大增至40gtt/min•有效宫缩的判断：（10分钟3次宫缩/宫缩间隙2-3分钟，持续30-60秒，宫腔压力不超过60mmHg？）•引产失败缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用2-3天（持续使用12-18h？；再次使用缩宫素，间隔30min以上使用需从最小剂量开始，30Min以内以先前一半的滴速开始（昆士兰）），仍无明显进展，应改用其它引产方法常规引产方法二．人工破膜术用人工方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。本方法应对宫颈条件理想者实施，适用于头先露并已衔接的孕妇（Ⅲ-B）。人工破膜术联合缩宫素静脉滴注优于单独使用人工破膜术风险：脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤。不适宜于头先露未入盆者（2017昆士兰«引产术»指南：胎头未衔接为相对禁忌症禁用于阴道有感染者及宫缩期。且破膜前后要听胎心，破膜后要观察羊水性状。特殊情况下的引产一．利凡诺引产术：适用于14-27（16-26）周要求终止妊娠而无禁忌症者，以及27周以后产前诊断发现胎儿有致死性畸形者。禁忌症：急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；各种急性感染性疾病；全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；术前有两次体温在37.5℃以上者；子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用。特殊情况下的引产二．Foley尿管或水囊引产：能安全应用于既往有剖宫产史的孕妇（Ⅱ-2B）三．孕28周内胎死宫内、胎儿畸形且有子宫瘢痕的孕妇，可以予（200-400）ug/（6-12）h剂量的米索前列醇引产引产中的相关注意事项①引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应症及禁忌症，严禁无指征的引产。如果引产不成功，则引产的指征及引产方法需要重新评价（Ⅲ-B）②可疑巨大儿不应作为独立引产的指征（Ⅲ-D）引产中的相关注意事项③所有孕妇最好在早期进行超声检查，以确定孕周（Ⅰ-A）④根据不同个体，选择适当的引产方法及药物用量、给药途径⑤不能随意更改和追加药物剂量⑥操作应准确无误⑦密切观察产程，并仔细记录⑧一旦进入产程，应该常规进行胎心监护，随时分析监护结果异常情况处理•若出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分娩，先兆子宫破裂、羊水栓塞等情况，应该如下流程进行处理：①立即停止使用催引产药物;②立即左侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫素）；③静脉給予子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱或硫酸镁等；异常情况处理④立即行阴道检查，了解产程进展。⑤可疑胎儿窘迫未破膜者給予人工破膜，观察羊水有无胎粪污染及其程度。⑥经上综合处理，尚不能消除危险因素，短期内又无阴道分娩的可能或病情危重者，应迅速选用剖宫产终止妊娠。谢谢！