呕血与黑便

呕血与便血张会君教学目标掌握呕血与便血问诊要点与相关护理诊断熟悉呕血概念、呕血便血临床表现了解呕血的病因与发生机制、便血病因Treitz韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或肝、胰胆上消化道的定义呕血：上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血血液经口腔呕出定义•便血(hematochezia)是指消化道出血，血液由肛门排出•便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血(occultblood)定义•一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下部位•若上消化道出血量大，血液在胃肠道内停留时间短，也可表现为便血黑便消化道出血时，肠道排出的粘稀发亮的粪便血红蛋白与硫化物结合成硫化亚铁类似柏油，又称柏油便黑便提示出血50~70ml以上。颜色和出血量的关系呕血胃内存血250～300ml量大，停留短—鲜红色、暗红色量小，停留长—咖啡色便血隐血（+）—5ml柏油样黑便—50～70ml肠道停留时间长喑红色—量大，停留时间短屈氏韧带呕血黑粪便血病因上消化系统疾病食管疾病--•食管炎、Ca、食管异物、食管黏膜撕裂•大量呕血---V曲张破裂、异物戳穿主动脉胃及十二指肠疾病--•消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、Ca、曲张破裂病因上消化系统疾病肝胆道疾病---•肝硬化门静脉高压引起静脉曲张破裂、肝癌•胆道感染、结石、蛔虫、胆道手术胰腺疾病---胰腺炎合并脓肿、Ca破裂纵隔疾病---纵隔肿瘤、主动脉瘤破入上消化道病因•下消化道疾病•小肠疾病：小肠憩室、Crohn病、肠伤寒、肠结核、急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤•结肠疾病：痢疾、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤•直肠疾病：炎症、息肉、肿瘤•肛门疾病：痔、肛裂病因全身性疾病血小板减少隆紫癜、DIC、白血病、再障、尿毒症、血友病、重症肝炎、SLE等急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病等呕血的主要四大病因•消化性溃疡•食道胃底静脉曲张破裂•急性胃粘膜糜烂出血（应激性溃疡）•胃癌临床表现呕血的表现呕血前多有上腹部不适及恶心，随后呕血，可呈鲜红色或混有凝血块，或为暗红色，或呈咖啡渣样棕褐色临床表现呕血与黑便的表现出血快速呕吐物可有大量的血液出血缓慢则呕吐延迟，胃酸与血红蛋白反应，形成正铁血红蛋白，呕吐物呈暗红色或咖啡样颜色幽门以上部位出血以呕血为主，并伴有黑便幽门以下部位出血以黑粪为主呕血与黑粪•二者的关系：上消化道出血后均有黑粪，但不一定呕血•决定因素：出血部位（分界：幽门）和出血量速度•呕血与黑粪的颜色、性质亦与出血量和速度有关全身表现•出血大、急时可有贫血和周围循环衰竭的表现•出血缓慢、量少时，表现为持续或间断性少量血便•长期慢性失血可出现乏力、头晕、失眠出血程度的分级•轻度：失血量500ml,即占全身总血量的10%-15%•中度：失血量在800-1000ml,即占全身总血量的20%左右•重度：失血量1500ml,即占全身总血量的30%以上失血的表现上消化道出血在1000ml以下头晕、乏力出汗四肢厥冷心慌、脉搏增快失血的表现上消化道出血在1000ml以上急性周围循环衰竭表现：•烦躁不安或神志不清•脉搏增快(P120次/分)•血压下降(收缩压80mmHg)•脉压差变窄(25~30mmHg)•面色苍白、四肢湿冷•少尿或无尿等临床表现•便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。•出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色愈鲜红。上消化道出血多为柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合•若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血护理评估要点确定是否为便血黑粪的判断陈旧性假性食用动物血、猪肝等可使粪便呈黑色服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等也使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽且隐血试验阴性诊断便血前，须排除下列情况：1．食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验假阳性，但素食后即转为正常。使用人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，则可避免隐血试验的假阳性。2．口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。3．口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。呕血与黑便的次数、量、颜色及性状变化临床意义判断出血情况（加重或停止）粗略估计出血严重度隐血试验（+）：出血量5ml以上呕血：胃内积血量250～300ml以上黑便：出血量50～70ml以上出血部位判断•出血方式•出血速度、量•便前/便后便血•便血呈鲜红色，通常来源于乙状结肠或直肠；•痔的出血，血液覆盖在大便上；•炎症性肠病的便血多与粘液混合；•粘稠的黑便及柏油样便，表明出血来自食管、胃、十二指肠。出血是否停止•次数与量是否减少•临床表现•实验室检查病因与诱因•既往史•伴随症状•体征•生活习惯（进食、精神）呕血伴随症状•呕血伴上腹痛：消化性溃疡等•呕血伴肝、脾大：肝硬化、肝癌等•呕血伴皮肤粘膜出血：血液病等•呕血伴黄疸：胆系疾病、钩端螺旋体病等•呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌等•仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助，如阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有腥臭味•少量的消化道出血表现为隐血便发热•出血后24h内多可有发热，•一般不超过38.5摄氏度，持续3~5天血象•早期血液检查血液学改变可不明显•随后出现血红蛋白和红细胞降低，血止后逐渐恢复正常氮质血症•故在出血数小时后血中尿素氮开始上升，24~48小时可达高峰•如无继续出血3~4天即可降至正常便血伴随症状1．伴腹痛慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节律性--消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血--胆囊或胆管出血。2．伴里急后重见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等。3．伴腹部肿块见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。4．伴发热常见于传染病、恶性肿瘤、急性出血性坏死性肠炎等。5．伴皮肤粘膜出血见于血液病、急性感染等。监测生命征象•头晕、口渴、心悸及出汗•尿量减少、四肢冰冷、血压下降、脉搏加快•血压、脉搏、尿量是检测的重点对人体健康功能形态的影响压力与应对形态活动与运动形态排泄形态营养与代谢形态相关护理诊断•组织灌注无效与出血所致血溶量不足有关。•活动无耐力与呕血与黑便所制贫血有关•恐惧与大量呕血与黑便有关•潜在并发症休克、急性肾衰竭•有误吸的危险与呕吐物吸入肺内有关•有皮肤完整性受损的危险与排泄物对肛周的刺激有关病例分析•男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。•查体：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。•是上消化道出血吗？出了多少血？出血停止了吗？什么原因引起的出血？病例分析•男，50岁，有“高粘血症”，常年服深海鱼油及肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结核病史，无反酸、暖气。2天前无明显原因感上腹不适；4小时前突然恶心、呕吐2次，为咖啡渣样物质混有食物，量约600ml，排黑色稀便1次，量约500ml，病人感口渴，心慌，头晕。查体：神志清，血压1067/667kPa，面色苍白，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤粘膜无瘀点瘀斑。心率110次min，律齐；腹软，剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛。实验室检查：Hb90g/L,WBC10.4×109/L,N70%,L30%,PLT166×109/L,大便OB(＋＋＋＋）。思考1、应提出怎样的护理诊断？2、问诊应注意什么？