神经外科重症病人的气道护理

神经外科重症病人的气道护理八病区夏玮课程目标：掌握神经外科危重病人未行气管插管时呼吸道的护理人工气道建立后护理神经外科重型颅脑损伤后常伴有不同程度的呼吸障碍，致使伤员缺氧窒息，从而加重脑水肿及颅内高压。上呼吸道梗阻是重症颅脑损伤伤员通气不足而致低氧血症的最常见的原因。梗阻原因①舌根后坠；②因吞咽、咳嗽反射减弱所致的呕吐物误吸；③口、鼻腔出血及气道分泌物阻塞。迅速清除口咽部分泌物、呕吐物及血液等异物，尽早进行气管插管或气管切开，以改善通气。通气和给氧是重型颅脑伤伤员早期救治的首要任务。未行气管插管时呼吸道的护理抬高头部30°，头部偏向一侧，避免颈部前屈，保持气道通畅。如有舌根后坠，可置口咽或鼻咽通气管。翻身、叩背Q2h，痰液粘稠时，给予雾化吸入。做好口腔护理，张口呼吸者用湿纱布盖于口鼻部以湿润空气。及时吸尽口鼻腔分泌物。确保气道通畅－1、手法与体位确保气道通畅－2、口咽管密切观察呼吸、呼吸音情况，随时观察监护仪所示SPO2是否正常，同时定期抽血查血气分析。留置胃管者，若留置胃管护理不当可导致胃液返流、误吸，易发生吸入性肺炎。因此，每日检查胃管确定在胃内后方可行鼻饲。鼻饲时头部应抬高30°～45°，并至少保持1小时，可减少胃内容物反流，降低肺部感染机会。人工气道的建立鼻插管：病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易引起鼻窦炎等并发症口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易气管切开：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开需要手术完成，创伤较大，有一定的风险人工气道建立后的管理1、确定导管位置不移位▲成人一般为22±2㎝（左右支气管分叉即隆突上1-2㎝）。▲固定并记录好插管的长度。▲气管切开时，系带松紧度为一个小手指的尺度。▲注意体位变化，头部、四肢的活动度，防止意外拔管。▲在麻醉清醒后需要注意沟通。▲凡插管后的病人要适当的进行约束、镇静，防止病人不耐管而自行拔管。意外拔管的原因患者方面的原因有意识障碍：患者因意识障碍、烦躁而自行拔管。疼痛不适：夜间迷走神经兴奋，CO2潴留，而出现头痛、烦躁。医院方面的原因有相关因素：工作忙、缺乏经验、未镇静处理等。技术层面的因素：未充气时行通气、放气时吸痰、气囊处置不当、充气不够。未予适当约束，或约束不到位。意外拔管的处置气管插管◆8㎝内:吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气囊，送回原来深度。◆﹥8㎝:气囊放气，拔管，鼻导管或面罩给氧观察病情变化，必要时重新插入。气管切开◆48小时内，医生处理。◆窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导管，重新固定。气管插管后呼吸道的护理保持导管通畅，妥善固定，要保持导管的正常位置，防止自行拔除。每天观察刻度。气道湿化：间歇滴注、持续微泵。雾化吸入持续泵入：用注射泵或输液泵，持续泵入。将细泵管插入导管内15—18cm（气管切开5—8cm），痰少者4—8ml/h，痰粘稠者8—20ml/h。及时吸痰：每隔4h向气管插管内,快速一次性注入20ml生理盐水;并及时吸出,这样反复的注入和吸出,使痰液稀释,痰痂难以形成。做好口腔护理。痰痂形成的时间及观察指标：根据临床观察,由于昏迷病人咳痰无力,术后不易搬动病人,无法协助病人进行翻身叩背排痰,吸痰深度不够,痰痂易在插管后24h左右形成。临床表现:病人呼吸浅、快,每分钟在30次以上,心率在100~160次/分钟,有些病人出现躁动,面色潮红,口唇发白,吸痰时无痰液吸出,血氧饱和度达不到正常值,血压较以前升高。气管切开后呼吸道的护理1、病室环境要求设单人病房，保持室内空气新鲜。室温18~20℃，湿度50%~70%。空气消毒。对气管切开病人，应严格控制探视，。2、气管切口的护理气切护理Bid。切口处应预防性或针对性地使用药物性气管套管垫，有预防和治疗切口处感染的作用。氧气距离切口1cm处，对准切口直吹20min，同样也取得很好的预防和治疗切口感染的效果，。3、气囊的管理气囊充气后可使气管和套管间不漏气，从而避免口腔分泌物、胃内容物误吸入气道，并能防止气体由上呼吸道反流，以保证有效通气量。气囊压一般为2.26~2.66kPa，当不能测气囊压时注入空气3~5ml，以手触之如耳廓硬度相当于2.26~2.92kPa的压力。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常为“最小封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，当“最小封闭容积”确定后，气囊定期放气是不需要的.主要理论依据：①气囊放气后1h气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；②气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受；③常规的定期气囊放气充气，往往使医务人员忽视充气容积或压力调整，反而易出现充气过多和压力过高情况。虽不需常规放气充气，但非常规性放气和调整仍然十分必要。4、气管套管的护理近年来，一次性掺硅聚乙烯气管套管广泛用于临床，较之金属气管套管其优点是具有气囊及卡口装置，除便于术后止血外，还可接呼吸机，但因套管本身无内套管配置，易被分泌物堵塞，形成痰痂。建议使用有内套管。带内套管气切管：内套管可根据病人分泌物的多少随时取出清洗消毒后重新插入。常规每日二次清洗消毒内套管。消毒后及时放回内套管，防止气切管中痰痂粘附。5、呼吸道的护理(1)国内总结的经验是一吸、二拍、三吸。一吸即吸入药物，通过气管滴药或喷雾吸入，使痰液变稀释易于咳出。二拍即翻身拍背，吸入药物后协助病人翻身，叩击背部，叩背时要按自下而上、由外到内的顺序进行，手呈勺状以增加共振力量。三吸即吸痰，无力咳痰或昏迷病人应予吸痰。湿化种类湿化器(加热非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。非加热湿化器(鼓泡式)雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。热湿交换器(人工鼻)通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。不适于痰多粘或气道有出血的病人最佳方法是使用新型加温加湿吸氧装置，其湿化瓶中金属棒可将水加热至37℃，从而达到温化作用。有研究表明能提高氧饱和度。（3）气管内给药：为预防呼吸道感染，目前常采用气管内定时滴药或注药，6~8h超声雾化吸入，持续气管内滴入液体等方法。临床研究表明，喷雾给药法比常规湿化法好。将喷雾器放入稀释液，每次喷2ml，同时叩击背部，使两侧气管内的痰液振动，充分溶解于稀释液中，然后用吸引器吸出。喷雾法雾滴在压力作用下小而均匀地进入气管、肺组织，扩大了药物在呼吸道内分布的范围，增加了药物分布的均衡性。由于喷雾给药法只占滴药剂量的一半，所以降低了药物对气管粘膜的刺激，从而增强局部用药的疗效，达到局部预防感染的目的。湿化液的种类有：A无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。B生理盐水：等渗，维持纤毛功能。较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水。所以国外已不将作为常规滴药。C0.45％氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。D1.25％碳酸氢钠：可以软化痰痂。（4）稀释液配置不宜采用生理盐水，而应用消毒蒸馏水或0.46%盐水，因为肺蒸发面大，盐水进入支气管肺内，水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管，形成高渗状态，引起支气管肺水肿，因而应用蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。湿化效果的评价●满意痰液希薄，能顺利吸出或咳出，听诊气管内无干鸣或大量痰鸣，呼吸通畅，病人安静。●湿化过度痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道痰鸣多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、SpO2下降，心率、血压的改变。●湿化不足痰粘稠不易咳出或吸出，气管内有干鸣，导管内可形成痰痂，病人可出现吸气性呼吸困难，烦躁、发绀、SpO2下降。一般湿化液250-400ml/d（5）吸痰新观点认为，只有在病人有吸痰必要时再操作。根据病人咳嗽有痰、闻到痰鸣音或者呼气吸气困难时;血氧分压及血氧饱和度下降、通气机压力升高或潮气量下降等。应立即吸痰，呼吸道通畅后，可给予拍背，再行吸出残余痰液或痰痂。正规吸痰（方法、压力、无菌）吸痰前、中、后给予充分吸氧：吸痰前后给予高流量给氧或纯氧吸入。吸痰时可取一次性输液硅胶管穿刺针剪去针头连接氧气机，将硅胶管插入气管套管侧孔供氧。气管切开的病人口腔和鼻咽部分泌物进入下呼吸道为重要感染源。故先用一根无菌吸痰管吸净口腔、鼻腔内的分泌物后,再用另一根无菌吸痰管经气管切开处抽吸气管深部痰液很重要。先抽吸口鼻腔分泌物后吸气管切开处的吸痰方法，具有以下优点：①减少感染机会：因为先抽吸口鼻分泌物，防止了先抽吸气管切开处至局部压力低，口鼻腔分泌物流入气管；②吸痰彻底：由于口鼻吸痰后刺激了咳嗽反射，引起咳嗽，先是短促或深吸气，接着声门紧闭，呼气肌强烈收缩，肺内压和胸内压急速上升，然后声门突然打开，由于气压差极大，肺内气体便以极高的速度冲出，将呼吸道内的异物或分泌物排出。这样，既能使吸痰彻底，又能防止口鼻腔分泌物流入气管；③由于吸痰彻底，从而延长了吸痰间隔时间；④不需重复吸引，吸痰时间相对缩短，吸痰所致低氧血症的程度减轻，且持续时间缩短，也减少了对气管粘膜的损伤。谢谢