神经康复中上肢康复新进展

神经康复中上肢康复新进展蝶和医疗产品部高级经理关阳CVD后上肢的致残率要比下肢更高！脑损伤后可发生很多症状，其中运动功能障碍是最常见的障碍，也是致残的主要原因。致残率高，存活者中约60％到70％的患者都有不同程度的劳动力丧失。重度致残者约占40%，生活需要照顾，患者感到极大痛苦，给家庭和社会也带来沉重负担。有文献报道，如能尽早开始康复，90%的患者下肢可以恢复到能够步行。实用手的恢复是20%~30%，辅助手的恢复是30%~40%，完全废用的是40%左右。上肢康复的新理论随着社会的发展，人民对于康复的要求不断提高。为了满足病人需求，目前多学科的共同介入，使得近几年来康复治疗技术也得到了快速发展。为了积极追踪国际康复领域的新进展，加强同欧美等先进国家的国际交流，致力于引进国际先进技术，提高我国的康复水平，特制此文，抛砖引玉。上肢康复新方法强制性运动疗法痉挛的训练脊髓和直肠电刺激用于缓解痉挛重复训练法双侧训练法运动再学习“运动想象”疗法与中医意念疗法生物反馈治疗、功能电刺激康复机器人治疗法（一）强制性运动疗法CIMT（constraint-inducedmovementtherapy）20世纪80年代兴起的一种用于疗法，是20世纪80年代兴起的一种新的康复治疗方法,最早开始应用于治疗慢性脑卒中上肢运动功能障碍，该方法通过限制患者健肢活动，达到强制性使用和训练患肢的目的。1.习得性废用的形成2.克服习得性废用3.治疗导致的皮质功能重组强制性运动疗法CIMT的应用突破了传统的观念，在脑卒中恢复的平台期实施CIT（CVD后超过6个月），仍能显著提高上肢运动功能障碍。强制性运动理论相继应用在治疗脑外伤、下肢运动功能障碍、失语症、局部手肌张力障碍、幻肢痛、脑瘫等方面，取得了成功的经验，给患者带来更多的希望。是一种新兴又非常有前途康复新进展之一。国内已经完成了CIMT疗法的随机、对照研究经国内康复机构临床验证（中康）CIMT能显著提高脑损伤后偏瘫患者的上肢灵活性和日常生活中手的使用。其疗效优于传统康复治疗方法。通过功能磁共振成像（FMRI）检查，证实了强制性治疗后出现大脑皮质功能重组情况。（二）痉挛的训练1、痉挛肌肉的力量训练在上肢康复中一旦发生严重的肌痉挛，往往预示着较差的上肢功能康复预后。脑卒中康复的传统观念是避免进行患肢力量训练，以免痉挛患者的异常肌张力更加恶化。但近年来的研究对传统观念提出挑战。1、痉挛肌肉的力量训练的研究Sunnerhagen等观察16例脑卒中后（病史6-24月）轻度运动功能障碍者上运动神经元损害对肌肉功能的作用，发现患侧等速运动肌力明显弱于非受累侧，但相对耐力无显著差异；非受累侧肌力小于无脑卒中的健康对照组；患侧和非受累侧的肌肉成分除毛细血管密度较低外，其余无显著差异。作者认为运动功能良好的脑卒中患者仍然需要加强抗阻肌力训练。Suzuki、Brown和Kautz、Sharp等人近年来也从不同方面提出了肌肉力量训练不会导致肌痉挛的加重。2、脊髓和直肠电刺激用于缓解痉挛脊髓表面电刺激可以降低痉挛肌肉张力：台北的Wang及国内著名的励建安教授均曾经报道：采用通过直肠的电流直接刺激脊髓表面的方法，对缓解脊髓损伤和脑损伤患者的痉挛均有明确的作用。（三）重复训练对上肢功能康复的有益影响指的是在相对固定（即不改变动作结构和运动负荷）的条件下。重复进行某一动作的方法。如：反复让患者进行上肢“伸够”动作等。重复训练对于早期CVD患者的脑功能重建具有非常重要的意义，早期正确的重复训练有助于在大脑里重新“刻录”正确的“运动程序”。重复训练的临床研究Adams等人进行的“闭环理论”研究，以及REO等人近年做的研究均表明：让患者对同样的动作进行反复精确的训练可以促进患者的上肢康复，而错误的动作训练则会导致大脑增加错误的知觉通路。早期患者的上肢康复往往决定着患者的康复预后，因此早期上肢的正确功能重建至关重要。这也解释了为什么上肢早期的伸够训练比早期的圆周训练的疗效好的原因所在。典型的伸够运动与圆周运动对比（四）双侧训练法手的功能很精细，这也是训练很难达到理想效果的一个原因。最近研究表明，双侧上肢训练对于脑卒中患者的上肢功能，尤其中到重度偏瘫的患者，比常用的训练方法疗效更好。双侧训练法的临床研究1996年，Mudie等提出双侧对称训练，让患者的患侧手与健侧手共同完成一个任务，在此基础上，众多研究者进行了深入的研究，并引入节律听觉信号或者肌电触发的神经肌肉电刺激，或者机械装置的辅助等，应用于脑卒中患者恢复期训练，大部分研究取得了良好的疗效。近年来，Chollet等、Fisher等、Marque等、Cramer等、Bohannon和Andrews等人均从不同角度对健侧肢体参与患肢训练的影响做了研究，结果均表明，健侧与患侧一起运动明显加速上肢运动能力的恢复。双侧训练法的临床应用双侧训练法主要分为以下三类：①手固定下反复够物训练，如双侧上肢训练结合节律听觉刺激；适宜重度偏瘫患者。②单块肌肉的反复收缩，如与肌电触发的神经肌肉电刺激结合的双侧上肢训练；适宜重度偏瘫患者。③整个上肢的功能性任务训练，如Mudie提出的BIT训练；适宜轻度偏瘫患者。（五）运动再学习运动再学习（MotorRelearningProgramme）是20世纪80年代由澳大利亚学者JanefH.Carr等提出，主要应用于脑卒中后运动功能障碍的恢复训练。她们认为中枢神经系统损伤后运动功能的恢复是一种再学习或再训练的过程。运动再学习的特点（1）主动性：通过对患者的教育，强调反馈和患者的主动参与，而治疗师只是辅导者；（2）科学性：它以生物力学、运动科学、神经科学和认知心理学等为理论指导；（3）针对性：根据现存的功能，训练障碍的功能；（4）实用性：所有训练与作业、日常生活结合起来；（5）系统性：不仅要训练，还要考虑学习训练的环境因素，包括家人的配合与参与，即能在离开训练室后还能继续学习和坚持训练。运动再学习的临床应用偏瘫病人的功能恢复主要依靠脑的可塑性。重复训练是运动功能恢复和脑功能重组的主要手段。不主张过早地进行利手交换，尽最大可能挖掘和恢复患者残存的运动功能。（六）“运动想象”疗法与中医意念疗法运动想象疗法(mentalpractice，mentalimagery)是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域，从而达到提高运动功能的目的。它与中国传统的意念疗法非常相似。运动想象”疗法是近几年脑卒中康复的一种新方法。外国学者进行了研究，并观察到“运动想象”的效果与保持工作记忆的能力有关。中医是我国传统医学，具有悠久的历史。意念可以调节人体内的生物电，使之和谐均衡。“运动想象”疗法与中医意念疗法的原理目前公认的“运动想象”疗法改善运动学习的最有力的解释依旧是心理神经肌肉理论(psychoneuromusculartheory，PM理论)PM理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”(schema)这一概念，假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”，在“运动想象”过程中可被强化和完善，因为想象涉及与实际运动同样的运动“流程图”。想象通过改善运动技巧形成过程中的协调模式，并给予肌肉额外的技能练习机会而有助于学会或完成活动。这也支持中枢神经损伤后有部分休眠状态的突触能苏醒并起到代偿作用，其阈值随频繁的使用而降低的理论。较之被动活动肢体，运动想象可能更符合正常由大脑到肢体的兴奋传导模式，从而更能有效地促进正常运动反射弧的形成。（七）生物反馈治疗生物反馈是：利用先进仪器采集4种脑电波并与与电脑屏幕上的画面互动，让患者在观看轻松的动画游戏时，集中注意力驱动动画运动，来完成治疗。生物电反馈的临床应用生物电反馈治疗疾病机制是根据经典的巴浦洛夫条件反射理论与控制理论及操作性条体反射理论以及皮质-运动相关性为基础。根据训练内容的不同，以不同的生物电参数显示在屏幕上，使患者自我控制与调节训练，临床可提供的生物电参数有：脑电波，肌肉电波等参数。生物电反馈治疗过程中，施术者可以利用语言与音乐的暗示，使受试者积极配合是成功的关键因素。（八）功能性电刺激功能性电刺激是：使用低频电流刺激失去神经控制的肌肉，使之收缩，以替代或矫正器官及肢体以丧失的功能。该方法是Liberson等在1961年发明的。他们用脚踏开关控制电流刺激腓神经支配的肌肉，产生踝关节背屈，以帮助患者行走。当时称为功能性电疗法，1962年才正式定名为FES。（九）康复机器人治疗法CVD早期，在上肢在机器人的带动下可以有机会主动或被动地进行大量正确的重复性训练，不仅可以防止肌肉发生废用，更重要的是可以帮助患者早期在大脑建立代偿的关键阶段建立起新的运动程序。在偏瘫的痉挛期，通过运用机器人的灵活编程能力有效的避免肌肉痉挛的发生，即使在训练中发生了肌肉痉挛，机器人也有自动防护程序，不会对患者造成二次伤害。机器人不仅可以被动带动肢体运动，还具有助动和肢体完全主动运动等5种运动模式，可以在偏瘫的全程进行运用。机器人辅助康复训练机器人辅助康复是目前国际上研究的大热点。目的旨在利用机器人的原理，辅助或者替代患者的功能运动，或者进行远程康复训练。这是康复工程与康复医疗结合最紧密的部分之一。机器人康复系统•每年都会有成千上万的患者经受各种各样的神经性疾病，如中风、脊髓损伤和脑外伤等，他们都需要康复治疗。•传统疗法通常都是治疗师运用基本的训练工具，如弹力带、哑铃、沙袋等，依靠人工对患者进行训练。•临床研究已经表明，高强度和高重复性的训练可以比传统疗法更能提高患者的功能，并且利用神经系统的可塑性来重新训练大脑获得失去的功能，增强他们的运动能力。•只有机器人康复系统可以满足患者高强度和高重复性的训练，并明显提高患者的疗效。自动化上肢控制训练的优点模拟生理功能模式精确、完整的生物反馈、控制系统提供连续性、大强度的治疗动态分步骤调整、监控重复性训练、评测，疗效追踪可视化的反馈训练分步骤由简到难REOGO康复机器人在欧美最新的康复临床实践中被证明对脑功能重塑有明显疗效30并帮助我们解决临床的需求:•找到每个疗程可增加重复运动的方法以提高治疗的有效性和趣味性•提高重复运动的可持续性和针对性•患者可通过实时的反馈看到整个运动过程以保持参与训练的动机•可记录每次的运动结果供科研及数据挖掘..智能化的康复机器人31如REOGO通过5阶段实现脑功能重塑和运动再学习：被动激发：脑运动意识的培养和激发单点激发：运动冲动的产生和激励间歇激发：运动冲动的持续产生和训练连续激发：运动控制能力的激发和训练主动激发：协调及统和能力和技能的提升高级机器人根据神经重塑的阶段，通过阶段性的运动模式来推进患者功能从量到质的转变！32ReoGo的五阶段运动模式：第一阶段：大脑的意识激发－想象运动…运动意识的激发,神经细胞轴突的再生发芽34ReoGo的五阶段运动模式：第二阶段：单点激发-运动冲动的产生和激励…神经结构重组连接单点的形成,功能重组35ReoGo的五阶段运动模式第三阶段：间歇激发-运动冲动的持续产生和训练…神经结构连接单点的延伸，突触的改变或功能替代36ReoGo的五阶段运动模式第四阶段：连续激发-运动控制能力的激发和训练。。。完成重组结构的连接，大脑皮质兴奋性改变37ReoGo的五阶段运动模式第五阶段：主动激发-协调统和能力和技能的提升…功能导向的特殊技巧(Task-specificSkill)学习REOGO训练机制上肢控制练习上肢运动１.MOV；上肢运动２.MOV•需要注意的是，在康复训练的过程中，游戏虽然能够很好的调动患者训练的积极性。然而，对于早中期患者来说，尤其是具有认知障碍的患者，简单、直观、具有固定运动轨迹的动作训练是必要的。因为在神经重塑的过程中具有良好重复性的训练是激发患者主动运动意识、提高患者主动运动能力的基础。上肢康复机器人的应用示范想象运动-被动诱发模