髋关节撞击综合征

2017/4/26深圳市龙岗区中医院推拿科延迟符髋关节撞击综合征定义髋关节撞击综合征（femoroacetabularimpingement,FAI），又称股骨髋臼撞击综合征Ganz教授等于1999年及2003年报道及正式提出FAI的概念指异常的髋关节形态，即股骨和/或髋臼的解剖结构的异常，在髋关节运动时，股骨近端和髋臼边缘发生碰撞，从而引起髋臼盂唇和/或相邻的髋臼软骨的损害，出现髋部疼痛，尤其在髋关节屈曲内旋时疼痛明显和髋关节屈曲内旋受限等一些列症状，最终表现为髋关节骨性关节炎。好发人群：喜欢运动的青壮年，20-40岁，发生率10%-15%。腹股沟区慢性疼痛为锐痛，可出现大粗隆部位的疼痛并向大腿外侧放射。初为间歇痛，以后变为持续性伴髋关节活动受限，特别是屈曲内收内旋受限明显。临床特点解剖髋臼横韧带髋臼底盂唇关节软骨后上方厚实，内壁最薄外展45度，前倾15度解剖股骨近端（后面观）关节凹股骨头股骨颈小转子梨状窝/转子窝大转子前倾后倾•.•后倾股骨颈和后髁之间的角度减小（股骨头向后）前倾股骨颈和后髁之间的角度增大（股骨头向前）髋关节解剖学异常导致股骨近端与髋臼边缘异常的异常碰撞发病机制股骨近端解剖学异常股骨头颈连接处前部或者前上部骨性突起（手枪柄样畸形）股骨头形态不规则（非球形）偏心距缩短前倾角减少髋臼解剖学异常发育畸形髋臼过深髋臼内陷髋臼后倾盂唇骨化髋内外翻FAI分型凸轮样撞击（CAM）常见于活动量较大的青壮年男性股骨骨近端畸形是产生凸轮样撞击征的主要原因。常见的畸形是前部或前上部股骨头颈连接处骨质异常突出枪柄样畸形通常由股骨头的非球形部分或者宽展突出畸形的股骨颈在屈曲和内旋时挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及髋臼唇，剪切力造成髋臼唇从表面向内部损伤及从髋臼上撕裂，髋臼软骨的损害通常发生在髋臼的前上部骨突在挤入髋臼时对髋臼软骨的损伤较深，平均深度11mm头颈结合部增生屈髋过程，增生的头颈结合部挤压髋臼盂唇和软骨FAI分型钳夹型撞击（PINCER）常见于女性，髋臼解剖异常是钳夹样撞击症的必要条件，髋臼过深，髋臼前倾不足，髋臼后倾，髋臼陷入等病变是此类撞击的原因髋臼的局部或广泛过度覆盖引起撞击，因此髋臼与股骨头颈结合部之间为线状接触，由此造成的髋臼软骨损伤为相对较薄而浅的条带样损伤，损伤的位置在该接触部位的周边。软骨损伤的平均深度为4mm。此外由于挤压，可能造成股骨头向后方半脱位，反复的半脱位可能造成后方关节软骨的磨损。髋臼过度覆盖屈髋过程，髋臼前缘增生部分撞击股骨头颈结合部，造成股骨头向后半脱位FAI分型混合撞击（MIXED）大部分病例为混合撞击，即同时存在髋臼和股骨头颈结合部的异常解剖。特殊查体：1.前方撞击征：患者仰卧位检查，阳性表现为屈髋90°时，被动内收、内旋髋关节，出现可复制的疼痛。常规查体：多数步态正常，少数可出现臀肌步态。可能出现腹股沟区压痛，少许患者存在大结节区域压痛。较多患者出现髋关节屈曲、内旋活动受限。少数患者出现外展、外旋活动受限。查体前方撞击征查体2.后方撞击征：患者仰卧位检查，阳性表现为髋关节完全伸直时，被动外旋髋关节引起疼痛。后方撞击征查体3.Drehmann征：患者仰卧位检查，阳性表现为髋关节屈曲过程中出现不可避免的被动外旋活动。Drehmann征查体4.屈髋外展外旋试验：也称Patrick试验或“4”字试验。患者仰卧位检查，患肢屈曲、外展、外旋呈“4”字形，踝关节置于对侧肢体膝关节以上大腿上，阳性表现为外展外旋受限，向下方施加压力出现髋部疼痛，测量股骨外髁与检查床面的距离高于健侧。缺乏特异性，骶髂关节病变也可出现阳性。“4”字试验影像学检查评估FAI的标准X线片为两种：一为骨盆前后位X线片，二为股骨近端穿台位片。前后位片要求双下肢内旋15°补偿股骨前倾角。穿台位片同样要求下肢内旋球管对准患侧腹股沟。钳型撞击评估——广泛髋臼覆盖髋内陷：髋臼窝的轮廓线接触到髂骨坐骨线或重叠至髂骨坐骨线内侧髋臼突出：股骨头轮廓线重叠至髂骨坐骨线内侧成人CE角正常为25°-39°，CE角大于39°提示髋臼过度覆盖股骨头突出指数（C/B）即股骨头未被覆盖的部分与股骨头直径的比值：正常为小于25%，髋臼过度覆盖者为0或者负值。C钳型撞击评估——局部髋臼过度覆盖（髋臼后倾）交叉征（“8”字征）：正常髋臼前壁位于后壁内侧，局部过度覆盖使前壁超过后壁。标准骨盆前后位骨盆前倾骨盆旋转骶尾关节与耻骨联合上缘的距离，男性平均3.2cm，女性平均4.7cm。后壁征：后壁过度覆盖引起后方撞击。正常髋臼后壁轮廓线穿过股骨头中心，如果后壁轮廓超过股骨头中心外侧提示后壁过度覆盖。凸轮型撞击评估“手枪柄”样股骨头：股骨头骨骺线的残迹超出股骨头圆形轮廓的外侧。穿台位片α角：股骨颈轴线与骨突和股骨头圆形轮廓焦点与股骨头中心连线的夹角。超过50°被认为是股骨头颈结合部前上方发育异常。股骨头颈偏移率：股骨颈突出部和股骨头最大直径部位之间的距离与股骨头直径的比值，正常的平均股骨头颈偏移率为0.12±0.03.小于0.18被认为是股骨头颈结合部前方发育异常。X线间接征象滑膜疝、撞击沟槽、髋臼盂唇钙化、髋臼旁小骨MRI评估基本同X线早期评估FAI重要影像学检查对髋臼盂唇和软骨损伤检出有较高敏感性和特异性软骨下水肿、囊肿其它表现股骨颈疝窝关节积液及滑膜增生骨髓水肿MR造影优于常规MRCAM型并盂唇撕裂MR关节造影：盂唇损伤，股骨头颈交界处骨质增厚MR关节造影：关节软骨损伤盂唇损伤，α角增大髋臼唇骨化，股骨颈疝窝形成关节软骨损伤PINCER型—髋臼加深，髋臼盂唇撕裂FAI治疗保守治疗：适应症：髋关节疼痛对日常生活和工作影响不显著者。避免重体力劳动、过量运动以及长距离行走避免做引起疼痛的髋关节活动（过度屈髋）NSAIDS类消炎止痛药软骨保护类药物只能缓解症状，不能从根本上接触关节的继续退变。手术治疗：适应症：难以忍受的髋关节疼痛或绞锁症状显著者。髋关节切开手术—创伤大，后期可能并发粘连凸轮型撞击：股骨头成形术、股骨颈成形术钳夹型撞击：切除髋臼周围增生骨组织、盂唇部分切除术、髋臼截骨术髋关节镜手术—在纠正髋关节结构（如髋关节后倾）等存在局限性主要治疗髋臼盂唇和髋臼中央部分异常结构。术中可对髋臼盂唇前外侧撕裂、髋臼软骨前部变性及周边骨赘进行清理。髋关节镜联合有限切开手术延时符谢谢延迟符