髋关节撞击综合征诊疗

髋关节撞击综合征femoroacetabularimpingement,FAIFAI髋关节撞击综合征（femoroacetabularimpingement,FAI），又称股骨髋臼撞击综合征青壮年患者髋部疼痛的常见原因之一目前，多数学者主张将这种撞击现象作为一种独立疾病，成为关节外科的研究热点定义Ganz教授等于1999年及2003年报道及正式提出FAI的概念以髋关节解剖结构异常而引发股骨近端与髋臼间发生撞击，导致髋关节盂唇和关节软骨的退行性化，从而引起髋关节慢性疼痛，髋关节活动范围特别是屈曲加内旋受限，最终为髋关节骨性关节炎髋臼唇由纤维软骨结构，加深髋臼窝，下方由横韧带封闭FAI的髋关节解剖基础髋臼发育畸形、髋臼后倾、髋臼内陷等，都可导致撞击产生宽展突出的股骨颈或者前外侧缩短的头颈连接常引起FAI髋臼唇被钳夹于股骨颈等骨性结构之间并被磨损变性是导致FAI患者髋关节疼痛的重要原因•附着于髋臼边缘的纤维软骨环•加深髋臼的深度•参与神经传导•负重时密闭关节腔，稳定髋关节•上为关节软骨覆盖•下为骨板壳，为股骨头韧带附着处•股骨颈、大转子、小转子，是多组肌肉的附着处•髋臼前低，后部隆起，下有宽深缺口，形成半球形凹窝•唇盂缘加大了髋臼深度，使其面积超过球形的一半髋臼髋臼唇股骨头FAI髋关节疼痛髋臼发育不良股骨头缺血性坏死老年人退行性变髋关节炎性疾病强直性脊柱炎其他？临床特点好发人群：爱好运动的青壮年髋关节疼痛：腹股沟处疼痛或臀部深处痛髋关节屈曲内旋时更加明显活动受限：髋关节屈曲内收内旋受限关节闪痛、关节绞锁、关节弹响发病机制股骨近端和(或)髋臼的形态学异常，导致股骨和髋臼的一种异常接触状态亦可发生在髋部解剖结构正常或者接近正常但髋关节发生过度即超生理功能的活动的患者分型•凸轮撞击型（cam-type）：股骨头、颈间的凹陷不足•钳夹撞击型（pincer-type）：髋臼解剖异常–髋臼后倾、尤其是上1/3的后倾–髋臼过深–髋臼前突•混合型1、凸轮撞击型常见于股骨近端畸形前部或前上部股骨头颈连接处骨质异常突出常见于经常运动的男性，常由股骨头的非球形部分或者宽展突出畸形的股骨颈在屈曲和内旋时挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及髋臼唇，剪切力造成髋臼唇从表面向内部损伤及从髋臼上撕裂，髋臼软骨的损害通常发生在髋臼的前上部股骨头颈凹陷减少，呈所谓“手枪柄”样畸形2、钳夹撞击型通常存在于喜好活动的中年女性股骨头颈连接处和髋臼缘的异常接触，反复的撞击接触导致髋臼唇的变性，进一步引起髋臼内部囊性变以及髋臼唇周的骨化和髋臼加深。该慢性损伤常位于髋臼软骨周围的狭窄长条状区域。髋臼唇周围的变性通常以骨化形式表现3、混合型大部分FAI病例为混合型检查方法X线平片（首选方法）骨盆正位片：尾骨尖端指向耻骨联合，且二者之间的距离是1～2cm能显示股骨近端、髋臼盂缘的骨性解剖异常CT较x线更直观地显示股骨近端、髋臼盂缘的骨性解剖异常能显示更细微的骨性改变MRI可直接显示髋臼唇和关节软骨的损伤MR髋关节造影：能准确显示FAI伴随的髋臼唇撕裂X线表现--凸轮撞击型直接表现股骨头颈联合处前上缘骨性突起：“枪柄样”畸形非圆形的股骨头股骨头颈偏心距减小α角增大继发髋关节退行性变髋臼唇硬化髋臼缘骨赘或游离钙化关节间隙变窄、关节面囊变凸轮撞击型FAI股骨头颈间的凹陷不足，伴局部的骨质增生凸轮撞击型FAI股骨头颈的“枪柄样”畸形.偏心距是水平位投照平片上平行的股骨颈切线与股骨头前缘之间的距离正常值为11.6mmFAI偏心距缩短7.2mm股骨头中心O点为圆心，股骨头正常最大半径为r，从股骨头颈连接处骨质与这个圆的交点（A点）到股骨头中心点作直线OA，此直线与股骨颈中轴线OB的交角为α角反映股骨颈骨赘突出程度，α角越大，越容易发生前上方股骨头颈与髋臼唇的撞击FAI组中该角平均为74.0°±5.4°，正常对照组为42.0°±2.2°α角50°是诊断FAI的临界值LCE角髋关节外侧CE角(lateralcenter-edgeangle，LCEA或center-edgeangleofWiberg[6])：根据Wiberg的描述，在骨盆前后位Ｘ线片上，Ｃ点定义为股骨头的中心，Ｅ点为髋臼最外侧处。经过Ｃ、Ｅ两点的直线与身体中线的平行线之间的夹角即为LCEA。Ogata等[7]定义了一种新的测量方法，即取髋臼侧软骨下硬化带的外缘为Ｅ点(图4)。正常值：＞25°。＜20°即可诊断髋关节发育不良。但是若LCEA＞45°则说明髋臼有过度覆盖的倾向LCE角X线表现--钳夹撞击型直接表现髋臼发育不良(髋臼过深、髋臼前倾、髋臼后倾、髋臼后壁过度覆盖)继发髋关节退行性变髋臼缘骨化或钙化关节间隙变窄、关节面囊变髋关节水平轴位上股骨头颈连接部可见局限性的线形切迹或凹陷股骨颈前上区域的囊变及相邻骨皮质增厚正常髋关节x线表现中心边缘角(LCE角)正常范围为25一39；髋臼指数(AI)正常值0；挤压指数(E／A+E)正常值25％IIL：髂坐线；AW：髋臼前壁缘；PW：髋臼后壁缘；A为股骨头被髋臼覆盖部分的宽度；E为股骨头未被髋臼覆盖部分的宽度；F为髋臼窝线髋臼过深髋臼窝线位于髂坐线内侧LCE＞39°时，提示髋臼过渡覆盖正常髋臼指数（AI）为正值，AI为０或负值提示髋臼过深髋臼过深，髋臼窝线位于髂坐线内侧髋臼过深：髋臼线位于髂坐线内侧髋臼突出：更内侧成人：男性3mm;女性6mm儿童：男性1mm;女性3mm髋臼前突，股骨头与髂坐线相交髋臼后倾髋臼前缘线位于髋臼后缘线的外侧：阳性交叉征（8字征）髋臼后壁过度覆盖：髋臼后壁缘位于股骨头中心的外侧，即后壁征.髋臼后突髋臼唇骨化CT表现扫描部位自髋臼到小转子以股骨颈轴线为旋转中心轴，所谓股骨颈轴线根据两个骨盆基点来定：股骨头中心点和股骨颈最狭窄部CT表现与X线平片相同能更清晰显示细微骨质结构改变：髋臼边缘的骨赘、股骨颈疝窝、关节面下囊变等细节股骨头颈联合处前上缘骨性突起非圆形的股骨头凸轮撞击型FAI凸轮撞击型FAI股骨头颈联合处前缘骨性突起、骨质硬化，α角增大凸轮撞击型FAI钳夹撞击型FAI横断面显示髋臼后倾正常髋臼连线与水平线呈钝角呈锐角，提示髋臼后倾3、MRI表现基本表现同X线对髋臼盂唇和软骨损伤的检出有较高的敏感性和特异性其它表现股骨颈疝窝关节积液及滑膜增生骨髓水肿MR造影优于常规MR影像表现股骨头颈联合处前上缘骨性突起凸轮撞击型FAI--并盂唇撕裂MR关节造影：关节软骨损伤MR关节造影：盂唇损伤，股骨头颈交界处骨质增厚盂唇损伤，α角增大髋臼唇骨化，股骨颈疝窝形成关节软骨损伤钳夹撞击型FAI—髋臼加深，髋臼盂唇撕裂治疗非手术治疗：*修正髋关节的运动方式（避免过度屈曲髋关节、减少运动量）减轻髋关节撞击*应用非类固醇类抗炎药减轻关节炎性刺激非手术治疗只能暂时缓解疼痛症状,并不能解除撞击因素，因此不能阻止关节退变的持续进展Ganz和Beck首先报道了切开脱位手术治疗髋关节撞击综合症的效果，在治疗19髋关节，平均随访4.7年，16例(68%)疗效良好。术前合并Tonnis2期或以上骨性关节炎患者，术后失败率增加。报道切开脱位手术治疗30例髋关节撞击综合症患者，平均随访2.7年，HHS评分由70分改善至87分，13.3%的患者改行全髋关节置换术。Espinosa采用切开脱位手术切除增生髋臼缘，比较单纯盂唇清理和盂唇修复的疗效。结果显示盂唇清理患者中76%疗效优良，其中28%疗效优，，而行盂唇修复患者中96%疗效优良，其中80%疗效优，Beaul等报道34例患者（37髋），82%患者症状缓解，疗效满意。多名学者报道了髋关节镜治疗髋关节撞击综合症的早期疗效，成功率在67%到90%之间。一项纳入12个研究的系统分析结果显示，10例研究报道关节镜治疗髋关节撞击综合症的患者中，约75%患者对疗效满意，最后约9%的患者进行了全髋关节置换。多项回顾性研究旨在发现影响疗效的相关因素。Larson及其团队发现行盂唇清理的患者中约67%疗效满意，而盂唇修复患者中的满意度高达90%。Bardakos针对伴有或不伴骨性撞击病变的患者仅进行盂唇清理的回顾性研究中发现，伴有撞击的患者60%疗效满意，而不伴撞击的患者约83%疗效满意。与此类似，Nepple研究发现，治疗骨性畸形能够使术后HHS评分大幅度提高(P=0.009)及降低早期的失败率(P=0.044)。关节镜联合有限切开局部有限切开可暴露髋关节周围间室，包括cam型畸形,髋臼缘前外侧。尽管该入路可很好的显露前外侧股骨头颈交界处，但是该入路仅能显露髋臼前缘。联合关节镜可显露髋关节中央间室。该术式早期疗效与髋关节镜无明显差异。局部切开可能会损伤股外侧皮神经。髋臼周围截骨术髋臼周围截骨术可消除后倾，恢复髋臼正常的后覆盖。同时应注意股骨近端是否合并cam型畸形，一旦存在cam畸形，截骨同时行头颈成形术。该类手术疗效报道有限Siebenrock等报道了22例患者（29髋），随访2年，26髋疗效满意争议关节镜VS切开脱位手术Bedi比较关节镜及切除手术治疗cam型髋关节撞击综合症的术后X片发现，两术式均纠正了前方及前上象限的alpha角程度类似，但切开脱位手术纠正上象限的alpha角更彻底。当存在重度畸形，需要改变股骨前倾角、颈干角，需要股骨颈延长，股骨头短缩和/或转子移位术时，切开脱位手术是更为明智的选择关节镜术后医源性关节不稳的相关报道引起了人们对知之甚少的两个领域的重视。首先，髋关节撞击综合症通常于髋臼和/或股骨发育不良相关，但是髋关节镜难以纠正潜在的发育不良，术后关节持续不稳容易导致疗效不佳。其次，某些患者本身存在关节囊松弛，或者术中显露周围间室时所进行的关节囊松解术常导致关节囊缺损，这两种情况均引起关节囊功能缺陷从而引起相应关节持续性不稳症状。部分术者认为术后潜在的关节不稳可导致患者恢复期延长并影响预后。因此，他们提倡会行关节镜下修复切开的关节囊。但该方法并未达到广泛共识。总结对于髋关节撞击综合症患者选择何种保守治疗方案以及评价临床效果的方案，都需要进一步研究。多项研究表明手术治疗髋关节撞击综合症早期疗效好，并发症少。很多研究显示相比盂唇清理和不切除骨性畸形，盂唇修补及切除骨性畸形部位，疗效更佳。如何掌握手术指征，明确疾病分期，精准纠正畸形，强化术后康复，都需要进一步研究来提高手术疗效。