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髋关节置换术后的康复上海沪东医院张辉概述定义人工关节置换术是指用人工关节替代和置换病损或损伤的关节。关节置换术的康复治疗是患者获得独立生活能力的关键，也是提高术后效果的有效手段。关节置换术后康复的目的不仅是最大限度地增加病人的活动及日常生活的功能，而且可以减少术后并发症，并最终回归社会，重返工作岗位和生活。髋关节置换是一种重建关节功能且疗效十分显著的骨科手术。关节置换术后早期的康复功能训练是保证和巩固手术效果、促进患者功能康复的重要部分。康复的目的：1、保证和巩固手术治疗效果。2、恢复被破坏的关节功能。3、维持关节的稳定性和骨的负重能力。4、增强关节周围的肌群力量，防止肌萎缩。5、减少和消除并发症的发生和发展。6、提高手术成功率和生活质量。康复训练的原则：1、由轻到重2、由易到难3、由表及里4、由被动到主动5、持之以恒6、避免易使关节再脱位或骨折的动作和体位其训练强度以病人能接受为宜，才能取得满意的效果。关节置换术的适应证1.疼痛.因多种关节疾病引起的疼痛，反复发作，疼痛加重，经药物和其他保守治疗效果不良，影响生活工作能力。多见于骨性关节炎,风湿、类风湿性关节炎，创伤性关节炎，骨软骨病、良性骨肿瘤2.关节严重畸形关节可以有各种畸形，如：屈曲畸形、过伸畸形、内翻或外翻畸形、旋转畸形等。均会造成患者日常生活、工作、劳动活动能力的降低或不便。多见于外伤、感染、风湿类风湿病、先天（后天）畸形3.X线检查发现关节骨质结构破坏、对线或对位不良、影响关节的稳定性。多见于股骨头缺血性坏死、化脓性感染、骨结核、骨折不愈合关节置换的基本类型1.骨水泥假体2.非骨水泥假体术后并发症的处理1.静脉血栓的形成：主要发生在深静脉，主要原因来自于手术本身。血栓形成的四大因素:(1)静脉内膜损伤；（2）血流缓慢；（3）血黏度增加;(4)凝血机制的变化。处理：抗凝药物的应用；外部充气加压，增强静脉回流，减少血流淤滞；术后尽早进行下肢活动。2.脱位因素：患者个体因素；手术操作因素；假体的设计或选择不当等因素。处理：术前和术后的预防性指导；正确的体位摆放；脱位后可立刻闭合复位；手术开放复位。3.感染感染是关节置换术后较严重的并发症，它不仅延缓术后的愈合及康复的进程，又增加假体松动或脱位的危险性。因此，预防和控制术后感染是不可忽视的。4.假体松动假体松动是造成关节置换术后翻修的重要原因之一。当假体固定界面承受的载荷超过其界面结合强度时，可引起松动。5.异位骨化常发生在术后一年内。它的原因和病理发生仍然不清楚，可能与软组织损伤、局部的血肿吸收不良和机化有关。处理：放疗和康复治疗。关节置换的基本类型1.骨水泥假体2.非骨水泥假体术后并发症的处理1.静脉血栓的形成：主要发生在深静脉，主要原因来自于手术本身。血栓形成的四大因素:(1)静脉内膜损伤；（2）血流缓慢；（3）血黏度增加;(4)凝血机制的变化。处理：抗凝药物的应用；外部充气加压，增强静脉回流，减少血流淤滞；术后尽早进行下肢活动。2.脱位因素：患者个体因素；手术操作因素；假体的设计或选择不当等因素。3.感染处理：术前和术后的预防性指导；正确的体位摆放；脱位后可立刻闭合复位；手术开放复位。感染是关节置换术后较严重的并发症，它不仅延缓术后的愈合及康复的进程，又增加假体松动或脱位的危险性。因此，预防和控制术后感染是不可忽视的。4.假体松动假体松动是造成关节置换术后翻修的重要原因之一。当假体固定界面承受的载荷超过其界面结合强度时，可引起松动。5.异位骨化常发生在术后一年内。它的原因和病理发生仍然不清楚，可能与软组织损伤、局部的血肿吸收不良和机化有关。处理：放疗和康复治疗。5.异位骨化常发生在术后一年内。它的原因和病理发生仍然不清楚，可能与软组织损伤、局部的血肿吸收不良和机化有关。处理：放疗和康复治疗。常发生在术后一年内。它的原因和病理发生仍然不清楚，可能与软组织损伤、局部的血肿吸收不良和机化有关。处理：放疗和康复治疗。术前康复训练目的是使患者预先掌握功能锻炼的方法并明确注意事项。术前评定关节疼痛程度、关节活动度畸形、上下肢肌力、步态、肢体长度、影像学检查、病人的全身状况关节评分系统按照美国纽约特种外科医院人工全膝关节置换术评分表（表9-2）和人工全髋关节置换术Harris评分表（表9-3）进行①体位指导向患者说明术后为防假体脱位应采取正确的体位。可平卧或半卧位，但患髋屈曲＜45°，不侧卧，患肢外展30°并保持中立，两腿间放置外展架或厚枕，必要时准备合适的防旋鞋，将患者安排至有床上拉手的病床。②训练引体向上运动平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑于床面，双手吊住拉环，使身体整个抬高，臀部离床，停顿5～10s后放下。③训练床上排便目的是防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。注意放置便盆时，臀部抬起足够高度并避免患肢的外旋及内收动作。给女患者使用特制的女式尿壶以避免过多使用便盆，增加髋部运动。④指导下肢肌力锻炼等长收缩训练：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10s后放松，再绷紧→放松，以此循环。等张收缩训练：做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20cm、空中停顿5～10s后放松。⑤关节活动训练指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动，患肢屈膝屈髋时，髋关节屈曲度45°，并避免患髋内收、内旋。⑥指导正确使用拐杖准备合适的双杖，使拐杖的高度及中部把手与患者的身高臂长相适宜，拐杖底端配橡胶装置(防滑)，拐杖的顶端用软垫包裹(减少对腋窝的直接压力)，对术前能行走者训练其掌握使用方法，练习利用双杖和健腿的支撑站立，以及在患肢不负重状态下的行走。术后评定可分别在术后1~2天、术后1周、2周（住院病人）以及术后1个月、3个月和半年（门诊病人）进行评定1.住院病人要评测其心、肺功能，除观察心率、血压、呼吸等一般生命体征外，还要了解心脏和呼吸功能在卧床和活动时的状况2.伤口情况3.关节水肿4.关节疼痛5.关节活动状况6.X线检查7.上、下肢肌力8.活动及转移的能力9.门诊随访10.分析步态11.功能性活动能力参照美国纽约特种外科医院人工全膝关节置换术评分表（表9-1）和人工全髋关节置换术Harris评分表（表9-2）进行术后康复训练关节置换术后的康复治疗方法要综合实施，并参照一定的流程（表9-5及附表）㈠术后当天晚上，在术侧肢体外下方垫入适当厚度的软垫，使髋、膝关节稍屈曲，穿防外旋鞋，避免下肢外旋，并减轻疼痛术后第1天：去除软枕、尽量伸直术侧下肢以防屈髋畸形早期疼痛的处理㈡术后早期训练（1）前3天的方法是：①踝关节主动屈伸练习，促进下肢血液回流，减少深V血栓发生机会。②股四头肌等长收缩练习，保持肌肉张力。③深呼吸练习。（2）拔引流管后：X片示假体位置无变化，可开始下面的练习：①髋、膝关节屈曲由被动活动向主动辅助活动，到完全主动活动过渡。②髋关节旋转练习：包括伸直位和屈髋位，屈髋位练习时双手拉住床上支架，作上身左右摇摆，但臀部不离床。③髋关节伸直练习：屈曲对侧髋、膝关节，作术侧髋关节的主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。④股四头肌的等长练习。⑤上肢肌力练习。膝部外展运动膝关节屈伸训练翻身体位训练仰卧体位直腿抬高训练髋关节伸屈训练排便动作训练髋关节外展训练㈢特殊康复训练术后1周，体力多有恢复，使用骨水泥固定型假体的患者已经可以下地进行功能康复训练，该阶段锻炼的主要目的是恢复关节活动度，但应在医护人员的指导下，根据情况制定康复计划。a．床上练习：适用于术后7d以上，如无特殊情况，可让病人翻身。正确姿势：伸直术侧髋关节，保持旋转中立位，伸直同侧上肢，手掌垫在大粗隆后面，向术侧翻身，防患肢外旋。俯卧位，有利于被动伸展髋关节。①吊带辅助练习②仰卧、俯卧位髋关节内外旋练习：锻炼时保持双下肢外展，如术中有髋关节伸直外旋位不稳定，则避免外旋髋关节练习。b．坐位练习：适用于术后6d以后。一般不宜久坐，术后6～8周内，病人以身体站或行走为主，坐的时间尽量缩短，4～6次/日，＜30′/次，若病人术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位锻炼，以免引起脱位。①伸髋练习：坐于床边，双手后撑，主动伸直髋、膝关节。②屈髋练习：注意髋关节适当伸展，并置于旋转中立位。c．立位练习：适用于6d（术后）以后，开始下地活动的病人。（1）伸髋。（2）骨盆左右摇摆练习。（3）屈髋练习。（4）旋转练习：固定术侧下肢，通过对侧下肢前、后移动，练习术侧髋关节的内、外旋。d．步行练习：若使用骨水泥固定型假体，又是初次置换髋，术中未植骨或骨折等，病人术后3d即可步行练习；如果是多孔表面骨长入型假体，则至少在术后6周才开始步行练习，有大粗隆截骨、术中股骨F病人，行走练习应为术后2月。先辅助行走，待中心稳定，信心充足后，改用双侧拐杖。步行练习时，术侧下肢至少负重20～30kg。e．蹬车（踏车）练习。（略）一般术后步行练习后（2～3周）开始。三点式步行训练上下楼梯训练由站到坐的训练由坐到站的训练由坐到站的训练