有机磷酸酯类中毒及其解毒药

2017患者李某，男性，24岁，铁路民工。在铁路工地上劳动时，突然大汗淋漓、口吐白沫，晕倒在地而由其他民工抬入医院。查体：神志不清，两侧瞳孔极度缩小；口鼻内流出大量分泌物，呈大蒜样气味；四肢抽搐，颈胸部肌束颤动；心率120次/分，呼吸24次/分，血压100/75mmHg，两肺可闻及水泡音，大小便失禁。实验室检查：全血胆碱酯酶活性仅为正常值的20%诊断：急性有机磷农药中毒治疗：1、脱去棉衣，清洗皮肤2、阿托品10mg静注，随后每5～10min静注5mg，直至“阿托品化”后调整剂量3、碘解磷定0.8g，缓慢静脉注射学习任务1QuestionOne依据是查体：神志不清，两侧瞳孔极度缩小；口鼻内流出大量分泌物，呈大蒜样气味；四肢抽搐，颈胸部肌束颤动；心率120次/分，呼吸24次/分，血压100/75mmHg，两肺可闻及水泡音，大小便失禁。实验室检查：全血胆碱酯酶活性仅为正常值的20%—有机磷酯类中毒重度中毒①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹演、步态蹒跚，意识清楚。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。急性中毒一般无后遗症。个另患者在急性重并中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前许可证为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE，原称神经毒酯酶）并使其老化所致。在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急必中毒后24～96d突然发生死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。—有机磷酯类中毒病情分级chE（全血胆碱酯酶）活性活力测定：chE活力降至正常值70％则有临床意义。降至50％以下则表示较严重；口服毒者的呕吐物或胃内容物进行毒物鉴定有确诊意义；还可检测尿中有机磷代谢产物。但临床应注意活力有时与中毒程度不—致，须引起誓惕。实验室检查：全血胆碱酯酶活性仅为正常值的20%—有机磷酯类中毒实验室检查2QuestionTwo有机磷酸酯类农药（简称有机磷农药）易挥发、有蒜臭味。通常在酸性环境中稳定，遇碱则易分解。可经皮肤、呼吸道、消化道吸收，迅速随血流分布到全身各组织器官，在脂肪组织中储存，脂肪中的浓度可达血浓度的20--50倍。体内许多酶参与其代谢转化，其代谢产物与许多基团结合，而失去抑制胆碱酯酶（ChE）的能力，由尿排出体外。—有机磷酯类中毒作用机制有机磷农药主要通过亲电子性磷与ChE结合，形成磷酰化ChE，抑制ChE活性，特别是乙酰胆碱酯酶（AChE）的活性，使AChE失去分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱在生理效应部位积蓄，产生一系列胆碱能神经过度兴奋的表现：累及交感、副交感神经节前纤维、副交感神经节后纤维、横纹肌的运动神经肌肉接头、控制汗腺分泌和血管收缩的交感神经节后纤维以及中枢神经系统，出现相应的症状和体征。—有机磷酯类中毒作用机制某些有机磷可与脑和脊髓中的特异蛋白质神经毒酯（NET）本酶结合，使NTE老化，即有机磷抑制轴索内NTE的活性，使轴索内轴浆运输中的能量代谢发生障碍，轴索发生退形性变化，继发脱髓鞘病变，引起迟发性神经毒作用。有机磷可干扰神经轴索内的钙离子/钙调蛋白激酶Ⅱ，使神经轴索内钙稳态失调，导致轴索变性和迟发性神经病发生。—有机磷酯类中毒作用机制3QuestionThree用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胄，直至洗清为止。然后再给硫酸镁导泻。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用有机磷解毒药治疗，以挽救生命和缓解中毒症状。—有机磷酯类中毒清洗皮肤与洗胃选择溶液、注意事项4QuestionFour阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品剂量可根据病情每10～30min或1～2d给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。—有机磷酯类中毒抗胆碱药阿托品5QuestionFive出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。—有机磷酯类中毒应用阿托品注意事项6QuestionSix出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。—有机磷酯类中毒阿托品化指征7QuestionSeven作用与用途与氯解磷定相似，但作用较弱，局部刺激性强，不良反应较氯解磷定多，只能作静脉注射，现临床少用。—有机磷酯类中毒应用碘解磷定注意事项8QuestionEight碘解磷定类恢复酶活性作用对骨骼肌最为明显，能迅速制止肌束颤动；对植物神经系统功能的恢复价差。对中枢神经系统的中毒症状（如昏迷）似有疗效。—有机磷酯类中毒9QuestionNine碘解磷定不能取代阿托品；作用较弱，局部刺激性强，不良反应较氯解磷定多，只能作静脉注射，现临床少用。阿托品能取代碘解磷定；—有机磷酯类中毒10QuestionTen1、维护生命体征。病人入ICU后，立即监护，并判断呼吸和循环。如呼吸衰竭，立即行气管插管和机械通气；低血压用去甲肾上腺素升压。2、彻底清除毒物。去除衣物，擦洗躯干四肢，冲洗口腔，必要时反复洗胃。3、详细询问病史。包括①中毒时间、方式、剂量、地点；②临床症状如有无呕吐、有无意识障碍以及出现时间；③送医时间、洗胃时间、洗胃剂量、用药时间、药物名称、用药剂量；④转院时间、转院时情况、转运途中情况；包括途中病情变化和所做的处理。—有机磷酯类中毒配合抢救4、详细体格检查。包括意识、瞳孔、各种反射、口腔、心肺腹、四肢及皮肤等。5、完善相关检查。包括血气、胆碱酯酶、血液常规、肝肾功能、床边胸片等。6、判断阿托品化。阿托品化的表现有口干、颜面潮红、皮肤干燥、肺部啰音消失、心率100次/分左右、体温37.3-37.5℃。—有机磷酯类中毒配合抢救7、确定用药方案。来ICU患者绝大多数已经用过一定量的阿托品或长托宁，以及复能剂，故用药一般按重复剂量和维持剂量来考虑。①如仍有毒蕈碱样症状，则肌肉注射长托宁1~2mg。每0.5~1小时评估是否达到阿托品化，未达到者再重复使用1~2mg，直至达到阿托品化。②达到阿托品化但ChE50%者，用长托宁1~2mg，q8~12h维持；用药期间每12~24小时复查che，che50%停药观察。③如仅有烟碱样症状且ChE50%，则重复静脉注射氯解磷定1.0g，之后按5~8che=50%可停药观察。—有机磷酯类中毒配合抢救8、正确机械通气。有烟碱样症状或中间综合征患者，主张积极主动建立人工气道，尽早行机械通气。停机拔管指征除了意识清醒、呼吸机参数符合拔管条件、排除气道梗阻外，ChE活性是重要的指标。符合前三项及ChE50%可以考虑停机拔管。9、及时血液灌流。除了早期及时行血液灌流外，对于中、重度中毒患者，因可能存在残留毒物的再释放入血，反复血液灌流可以预防中毒反跳。10、支持对症治疗。加强营养支持，调整好内环境，预防肺部感染，保护肝肾功能等。—有机磷酯类中毒配合抢救EndThankYou！