骨科病例讨论

临床教学病例讨论承德医学院附属医院承钢分院骨外科病历摘要略补充病史现病史：摔倒时无头晕、头痛及意识障碍，无二便失禁；既往史：辅助检查：病例特点老年，超高龄男性职业1天前行走时摔倒，低能量损伤摔倒前无头晕及意识障碍外伤史，右髋部着地伤后右髋部各方向主被动活动受限伤后右髋部疼痛伤后右下肢轻度屈曲、外旋及短缩畸形局部压痛、纵向叩击痛阳性既往高血压及糖尿病史5年平日生活能自理吸烟及饮酒史40余年X线示右股骨颈骨折，移位明显考虑：进一步需要做哪些检查初步诊断定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）3，不愈合率10％－20％（剪力较大），坏死率20％－40％（血供不良）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。股骨颈解剖Ward三角前倾角前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12°~15°Anatomy颈干角110°~140°，平均127°。140°髋外翻110°髋内翻Anatomy颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角股骨头的血供①小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20②股骨干滋养动脉升支③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/3－4/5Anatomy股骨头的血供股骨头的血供Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。分型按骨折部位头下型经颈型基底型骨折类型及移位骨折近端血供越差按X线表现外展型：Pauwels角30°稳定中间型：30°Pauwels角50°内收型：Pauwels角50°不稳定骨折类型及移位按移位程度（Garden分类）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，无移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位该病例分型？GardenIV型头下型临床表现及诊断病史：外伤史体征：1.畸形：外旋畸形45°～60°。2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移患肢短缩Bryant三角底边缩短（平卧位）股骨大转子顶端在Nelaton线之上（侧卧位）影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折FemoralNeckFracture病例讨论（二）诊断依据：1、外伤史，属于低能量损伤；2、疼痛；3、有轻度屈曲、外旋、短缩畸形；4、局部压痛，轴向叩击痛阳性；5、髋关节各方向主、被动活动受限；6、X光片表现为右股骨颈经颈型骨折（GARDEN4型）；鉴别诊断：粗隆间骨折按骨折线走形分型与转子间骨折的鉴别股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度45°～60°90°局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见瘀斑常见瘀斑治疗治疗方案选择取决于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年龄保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手术牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。骨折并发症早期：休克、脂肪栓塞综合征、脏器损伤、神经血管损伤、骨筋膜室综合征晚期：坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染；骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、骨质疏松；缺血性坏死、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合、骨生长发育障碍；保守治疗骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染、深静脉血栓形成等严重并发症。手术治疗适应症禁忌症手术治疗：移位不稳定骨折人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者术前需要哪些准备？术前检查术前讨论备血空心钉人工股骨头置换术人工关节置换术老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换55-65骨质疏松明显滑动加压螺钉（DHS)加压式内固定年轻人股骨颈骨折（20~40）不愈合及坏死率更高治疗原则①急诊手术(伤后12小时之内)②一定理解剖复位，必要时切开复位。③多枚螺钉坚强固定④关节囊切开减压不愈合早发现，早拯救本院病例治疗选择：最佳为人工股骨头置换术术后处理外展中立位，“丁”字固定患肢适当抬高，置于软枕上麻醉过后，加强主被动功能锻炼24小时后逐渐坐起视术式及稳定性，2～7天扶双拐下床活动护理要点：1、全麻术后常规；2、骨折常规；3、并发症的预防；4、并存疾病的治疗；5、患肢体位、康复训练及指导。并发症及骨折愈合标准并发症不愈合股骨头坏死假体周围感染假体脱位假体松动使用寿命随访3个月不负重，半年内不丢拐6个月内每1~1.5月拍片复查骨折愈合后，半年拍片复查，随访5年总结解剖特点：血供临床特点治疗方法选择康复并发症点评