骨筋膜室综合征

骨筋膜室综合征及减压性筋膜切开术OsteofascialcompartmentsyndromeandFasiotomy宁洱县人民医院詹世斌·一、概念：四肢的肌肉被其周围的肌间隔、骨间膜及骨骼所包绕和分隔，形成一个密闭的筋膜室。当其中的压力增高时，就会影响血液循环及组织功能，最后可导致肌肉坏死、神经麻痹，严重者可引起肾功能衰竭，甚至死亡，称骨筋膜室综合征。二、病因：（一）血管内因素：1、多为主干动脉损伤或血栓形成，血流阻断部分在筋膜室外，如肱骨髁上骨折损伤肱动脉、股骨远端或胫骨近端骨折损伤腘动脉，而诱发前臂或小腿骨筋膜室综合征。2、主干静脉损伤或结扎后，可在其侧支循环中发生广泛凝血，远侧静脉压急骤上升，大量血浆和液体从远侧毛细血管内渗出，使筋膜室内肌肉严重水肿而诱发；较少见。3、主干动、静脉同时损伤，如断肢再植，肢体缺血时间长也可发生。（二）血管外因素：系肢体局部受压和损伤引起，是临床上最常见的，可分为：1、筋膜室内部容积锐减：1）肢体包扎过紧或使用石膏、夹板、绷带固定时，因包扎过紧，使筋膜室容积受压，变小，室内压升高。2）肢体局部受压，各种重物压埋肢体，昏迷或酗酒后沉睡压迫肢体。2、筋膜室内的内容物体积骤增最常见：1）直接损伤：局部软组织受到严重挤积压或挫捻伤，致肌肉和软组织严重水肿，容积骤增。2）缺血反应：缺血使毛细血管内膜损伤，渗透性增加，发生严重水肿，体积骤增。3）自发性筋膜综合征，剧烈运动或长途行走后发生，为亚急性或慢性过程，停止活动后，可自行缓解。4）医源性因素：有报道说因胫骨内输液引起。三、局部应用解剖（一）大腿和上臂的筋膜较薄，富有弹性且较松弛，故受压后不易发生骨筋膜室综合征。小腿和前臂的筋膜厚、韧、缺乏弹性，且均有双骨和骨间膜，故易发生。（二）肌肉血供方式不同，导致肌肉对缺血的耐受性及坏死范围的差异。其中，由一根主干动脉供血的肌肉易受损，如胫前肌血管分布，来自胫前动脉，因趾伸、拇长伸肌的血管分布来自胫前、后动脉，因而胫前肌与趾长、拇长伸肌更易发生缺血病变。（三）筋膜间隔区解剖：1、小腿有四个骨筋膜室间隔区：1）前室：位于小腿前外侧、胫腓骨之间。室内有胫前肌、趾长伸肌、拇长伸肌、胫前动、静脉及腓深神经。2）外侧室：位于腓骨外侧，有腓骨长、短肌。3）后浅室：小腿后方浅层，有腓肠肌和比目鱼肌。4）后深室：小腿后方深层，有胫后肌、趾长屈肌、拇长屈肌、胫后动、静脉、神经和腓动、静脉。2、前臂骨筋膜室间隔区分为掌侧和背侧。分别容纳手与腕的屈、伸肌。掌侧分浅、深两室，分别容纳旋前园肌和指屈浅、深肌。奈特解剖奈特解剖小腿横断面四、缺血状态下神经、肌肉的病理变化：肌肉组织通常在20℃条件下，缺血10小时，即可发生不可逆性功能丧失，最终导致肌萎缩。肌缺血4小时后，可出现肌红蛋白尿，导致肾功损害。不完全缺血在24小时后，血供恢复，变性之肌肉仍可再生，恢复部分功能。动脉损伤引起肢体缺血，因肌细胞缺氧，引起其变性，一旦血管修复血运重建后，变性的肌肉必然产生水肿，缺血时间越长，变性愈严重，水肿越加剧。于是必然引起间隙压力增高。若静脉阻断，血液回流受阻，除引起组织缺氧外，小静脉和毛细血管压力也增高，致使渗出增加，细胞间隙发生高度水肿，同样也产生筋膜间隙压力增高。筋膜间隙内小血管损伤，出血形成血肿或局部肌肉组织挤压、挫伤引起一系列炎性反应渗出和细胞水肿，以上三种情况产生的筋膜间隙压力增高，达到一定程度时，最终可造成肌细胞坏死、液化，甚至造成整个肢体缺血坏死。值得引起注意的是，筋膜间隙压力增高，肌肉缺血在进行性发展，然而初期皮肤色泽往往正常，并可触及肢端动脉搏动，这是因为皮肤的血液循环是处于筋膜之外，一般在初期不受影响，同时动脉主干压力较高，在早期不至于完全阻断，但随着压力逐渐增高，可造成脉搏消失，皮肤缺血、坏死，继而可导致肢体坏死，并可合并产生感染，如发展成败血症或肾功能衰竭将危及生命。六、关于间隔区内组织压力升到何种程度，才会出现骨筋膜室综合征的研究：一般认为组织内压力和动脉舒张压相等时，则会引起组织内血流中断。观察发现，组织压较动脉舒张压低10-30毫米汞柱（1.3-4.0KPa），即已达到小动脉的临界闭合压力。小动脉内血液停止流动，导致组织缺血。如病人血压偏低，则组织压不需升高很多，即可影响组织的血液灌注。如舒张压处于正常时，即80㎜Hg,则30㎜Hg的组织压不会影响血液的组织供应。当血流停止30秒后，神经功能即出现异常，如持续缺血达12-24小时，则其功能将完全丧失。五、关于组织压力升高能造成组织血液灌注不足的解释：（一）有人通过实验研究和临床观察发现，间隔区内压力上升可引起动脉痉挛。（二）血管临界闭合压，这是Burton（1951）提出的一个概念。该氏指出，小动脉管径较小，但管壁张力大，因此一定要有较大的血管壁内外压力差（小动脉压减去组织压），才能保持开放。如果组织内的压力上升或小动脉的压力下降到一定程度，以致上述临界压力差不复存在，则小动脉发生关闭。（三）静脉壁软组织内压力超过静脉压力，则为使静脉塌陷，但如果继续有血液来自毛细血管，则静脉压会逐渐上升，直到高于周围组织的压力时，静脉管壁开放，重新恢复血流。此时的静脉压较正常高，使得动、静脉的压力差变小，对组织的血流不利。研究表明在发生骨筋膜室综合征时，以上三种情况可能同时存在。六、关于间隔区内组织压力升到何种程度，才会出现骨筋膜室综合征的研究：一般认为组织内压力和动脉舒张压相等时，则会引起组织内血流中断。观察发现，组织压较动脉舒张压低10-30毫米汞柱（1.3-4.0KPa），即已达到小动脉的临界闭合压力。小动脉内血液停止流动，导致组织缺血。如病人血压偏低，则组织压不需升高很多，即可影响组织的血液灌注。如舒张压处于正常时，即80㎜Hg,则30㎜Hg的组织压不会影响血液的组织供应。反之，如病人处于低血压，肯定会使血流停止，而造成组织缺血。高血压的病人，则可耐受较高的组织压，而不致发生缺血、坏死。Ashton的观察，在血压和血管张力均属正常的情况下，使得组织内血液循环停止的组织压在前臂为55毫米汞柱（7.26KPa），在小腿为65㎜Hg（8.6KPa），正常筋膜间隔室内组织压，前臂为9㎜Hg（1.2KPa）。小腿为15㎜Hg（8.6KPa）。有人认为血压正常的人，组织压升至40-60毫米汞柱时，即有出现使组织微循环减慢或完全停止。七、临床表现与诊断：（一）全身情况：一般均表现为局部病征，严重病例可有体温升高，脉率增快，血压下降，白细胞增多，肌红蛋白尿及肾衰等。（二）局部体征：1、疼痛：由于神经对缺血最为敏感，常为最早出现的症状，开始为麻木、异常感和疼痛。性质为深在、广泛、剧烈、进行性灼痛。晚期缺血严重，以致神经功能完全丧失，也可以感觉消失，而无疼痛，疼痛常为最早的唯一的主诉。2、肿胀：早期多不显著，可见表面皮肤稍红，温度稍高，有者可见张力水泡。3、局部压痛显著：张力增高，有硬韧感，缺乏弹性。4、感觉异常：受累神经支配区感觉过敏或迟钝，两点分辨觉消失。5、受累肌肉肌力减弱，逐渐消失，被动牵拉可引起剧痛。为了便于记忆，归纳为5“P”征：Pain(疼痛)、Pallor(苍白或大理石花纹变)、Paresthesia(感觉异常)、Paralysis(麻痹)、Pulselessness(无脉)。一旦5“P”征均出现，肌肉多已坏死，即使切开减压，仍将发生肢体不同程度的功能障碍。（三）组织压测量：当诊断不肯定，可以通过测量患处组织压，来决定是否需做减压性筋膜切开术。方法：将一针头连在塑料管上，另一头接20ml注射器，并通过三通接头与水银血压机相通。测量时，先将针头一侧塑料管内充一部分盐水，将注射器针栓抽空氧到15ml处，将针头插入欲测定组织压的肌肉中，向下推动针栓，使三通接头开放，当所加压力稍大于组织压时，在塑料管中的盐水即注入肌肉内，盐水柱能见到移动，，此时的压力，从血压机上读出。正常组织压：前臂为9㎜Hg，小腿为15㎜Hg，当前臂组织压超过20㎜Hg，小腿超过30㎜Hg，当组织压升高至与舒张压之间的差，只有10-20㎜Hg时，应紧急切开深筋膜减压。注意事项：1、加压不可太快，否则难读准数，误差为3㎜Hg；2、皮肤严格消毒、局麻；3、针应准确穿透深筋膜，进入室内，不宜过深；4、每次测压2-3个数据，力求准确；5、同室的另一部位复测一次；6、肌肉收缩影响结果。八、减压性筋膜切开术的治疗原理、手术时机和方法：（一）原理：由于骨筋膜室综合征是间隔区内压力上升所致，合理的治疗当然是早期彻底切开筋膜减压，使间隔内组织压下降，使静脉血液回流，使动静脉压差加大，有利于动脉血运。组织压下降后，可以使小动脉重新开放（由于小动脉内外的压力差变小），组织重新得到血液供应，消除缺血状态。组织压下降后，反射性的血管痉挛也可解除，并将使变性坏死组织的毒性物质、血钾得到良好的引流。由此可见，早期彻底切开受累间隔区的筋膜，是防止肌肉和神经发生坏死，并防止发生永久性肢体功能损害的唯一有效方法。以往在治疗骨筋膜室综合征的时，主张抬高患肢，认为可有利于静脉回流，实际它是一种错误的办法，不仅无效反而会加重已有的病变。因为抬高患肢后，会降低肢体内动脉的血压，在组织压力增大的情况下，动脉压力的下降，会导致小动脉的关闭，进而加重了组织的缺血。在组织压高于静脉压得情况下，抬高患肢也达不到促进静脉回流的作用。更有人认为，切开减压会造成较大的开放伤口，容易引起感染。事实上切开减压可减少或防止组织坏死，减少失去活力的组织，反而不易发生感染。此外，组织缺血的时候愈短，恢复血运后的组织肿胀愈轻，受累的间隔区愈多，缺血的时间愈长，肌肉缺血后，分解的肌红蛋白愈多，容易出现肌红蛋白尿和继而引起的肾功能衰竭，因此更说明早期彻底切开减压的必要。（二）手术时机可通过临床表现结合测定患处组织压来判断。（三）手术方法：要达到彻底减压间隔区的目的，就要把覆盖该间隔区内的筋膜彻底完全切开，因为组织和液体不一样，只切开一个小口，达不到减压的目的。1、小腿骨筋膜室综合征手术：1）外侧切口：自腓骨小头至外踝尖连一直线，将其分为五等份，取其2、4段为切口，切开皮肤、皮下组织后，于皮下组织与筋膜间向1、3、5段潜行分离后，分别纵行切开胫前间隙和外侧间隙之筋膜。在处理上部筋膜时，勿伤及腓总神经。2）内侧切口：自胫骨内髁后缘至内踝后缘连一直线，分为五等分，取其2、4段为切口，手术方法同外侧切口，注意避开切口前缘的大隐静脉。切开浅后间隙后，将小腿三头肌向外推，暴露深后间隙后侧筋膜，经分离后将其剪开，勿伤及胫后动、静脉及神经。手术切口尽量避开骨折处，防止骨折端开放外露，术后切口不缝合，复以凡士林纱布，伤口延期缝合或游离皮片移植。3）腓骨切除，筋膜切开术：切口自腓骨小头下二指至外踝上四指，切开皮肤、皮下组织，续切开外侧间隙筋膜，将腓骨长、短肌向前牵开，注意保护好腓骨颈部交叉通过的腓总神经，向后方切开浅后间隙，暴露腓骨后，将骨膜纵行切开，行骨膜下剥离，充分暴露腓骨干，于外踝上8-10厘米及腓骨颈两处分别用线锯锯断，取出腓骨干。骨膜深层壁为深后间隙，前壁为胫前间隙。两壁纵行切开后，即将深后间隙及胫前间隙打开，伤口处理同前。此手术可较顺利地将四个间隙达到减压，但患者常不愿意接受。第一种方法是Mubarak双切口筋膜切开减压术。首先切口来解决两个后方间室。纵向长切口，体表位置为胫骨后内侧缘后方2cm处。如下图打开后浅间室，打开后浅间室的时候与打开后深间室的切口平行，位于后方2cm即可，如下图。其次是切开前、外侧两个间室。切口位于腓骨干前方约2cm。切口应足够长，以暴露充分整个间室。切口大致位于小腿前肌间隔，以充分显露两个间室。如下图。在前间室的筋膜上作切口，打开前间室。注意保护皮神经。如下图。外侧间室的筋膜切开应与腓骨干长轴平行。切口向外踝方向延伸可以避免损伤腓浅神经。如下图。第二种方法：单切口。Matsen筋膜切开术。A):切口从腓