功能性胃肠病的诊治及抗抑郁药物在功能性胃肠疾病中的应用

功能性胃肠病的诊治及抗抑郁药物在功能性胃肠疾病中的应用脾胃病二科杭卫红内容第一部分：功能性胃肠病1功能性消化不良2肠易激惹综合症第二部分：抗抑郁药物在功能性胃肠疾病中的应用1.调整饮食详细了解病人的饮食习惯及其与症状的关系，避免敏感食物，减少产气食物（奶制品，大豆，扁豆等），高脂肪食物抑制胃排空，增加胃食管反流，加强餐后结肠运动。高纤维素食物（如麸糠）可刺激结肠运动，对改善便秘有明显效果。2.心理和行为治疗对病人进行耐心的解释工作，具体包括心理治疗，生物反馈疗法等，对于有失眠，焦虑等症状者，可适当予以镇静药。3.药物治疗（1）胃肠解痉药抗胆碱能药物最常用，尚可部分拮抗胃结肠反射和减少肠内产气，减轻餐后腹痛，钙通道阻滞药如：硝苯地平（硝苯吡啶）、匹维溴铵。（2）胃肠道动力相关性药物洛哌丁胺、多潘立酮（吗丁啉）、西沙必利等。（3）泻药通常避免使用，但对严重便秘者可短期使用，首选半纤维素或渗透性泻药，睡前服乳果糖15～30ml，效果亦较好，尤其适用于老年人。（4）精神药物对具有明显精神症状的患者，适当予以镇静剂，抗抑郁药，抗焦虑药有一定帮助。（5）消除胃肠道胀气二甲硅油，药用炭（活性炭）具有消气去泡作用。（6）肠道益生菌部分腹泻型患者可能有肠道菌群的紊乱，应用肠道益生菌类制剂有帮助。（7）其他5-HT4受体部分激动药替加色罗对便秘型IBS有效，并可明显改善患者的腹痛症状，5-HT3受体拮抗药阿洛司琼对腹泻为主的IBS有效。抗抑郁药的适应症抑郁症焦虑症强迫症躯体形式障碍躯体疾病所致的焦虑抑郁状态脑血管病后及颅脑手术后焦虑抑郁状态手术前后的焦虑抑郁状态不明原因的慢性疼痛不明原因的消化系统症状三环类：丙咪嗪，阿密替林，多虑平，氯丙咪嗪四环药：马普替林，米安舍林（脱尔烦）单胺氧化酶抑制剂：吗鲁贝胺SSRIs：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰SNRIS（双重抑制剂）：万拉发新NaSSA（去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂）：米氮平（Mirtazapine）抗抑郁药物的种类作用机理三环类与四环抗抑郁药:非选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取MAOIs:抑制MAO酶的活性，使单胺神经递质的降解减少SSRIs:选择性抑制5-HT的再摄取SNRIs:选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取NaSSA（去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂）：拮抗突触前a2肾上腺素受体，增加NE与5-HT的传递TCA的常用药物与适应症阿米替林（Amitriptyline）:具有镇静作用，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病人丙米嗪（Imipramine）:较少镇静但有激活作用，多用于精神运动性迟滞的抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药用法与用量低剂量开始，1~2周逐渐加至有效治疗剂量急性期治疗有效剂量：150~300mg/d,口服4~8周巩固治疗：症状消失后保持治疗剂量4~6周维持期治疗：使用1/2---2/3的剂量持续6个月以上以预防复燃儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低不良反应抗胆碱能不良反应：包括自主神经系统与心血管系统自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼心血管系统:心悸、心律失常、低血压、ECG异常、房室传导阻滞神经系统:震颤,共济失调，癫痫发作其它少见的有：皮疹,黄疸,粒细胞减少过量中毒心血管:室颤,传导阻滞,低血压呼吸系统:呼吸抑制CNS:激越,惊厥,谵妄,昏迷严重的抗胆碱能不良反应TCA抗抑郁药的禁忌证粒细胞减少症青光眼严重的心脏疾患前列腺肥大严重肝脏疾患单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)MAOIs只作为第二线抗抑郁药药物和食物的相互作用引起高血压危象（酪胺效应）肝脏毒性换药不方便选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）SSRIs的优点(与TCAs比较):几乎无抗胆碱能不良反应抗组胺作用弱，镇静作用少，不增加食欲无拮抗a1肾上腺受体的不良反应：很少引起体位性低血压、心悸、ECG异常、房室传导阻滞极少有药物过量的危险性每天服药1次，很少需要调整剂量，使用方便适用人群广泛价格相对较高常用药物与适应症氟西汀（Fluoxetine）:抑郁症，半衰期最长，20mg/日。帕罗西汀（Paroxetine）:抑郁伴有焦虑障碍,20mg/日。舍曲林（Sertraline）:各种抑郁障碍,50mg/日。西酞普兰（citaprolam）：抑郁障碍,20mg/日，选择性最高，无药物配伍禁忌，适应于合并躯体疾病的患者。氟伏沙明：抑郁症，100mg/日SSRI的不良反应消化道5-HT兴奋症状:恶心,呕吐,腹泻、口干CNS:神经质,激动,失眠,震颤,头痛性功能障碍5-HT综合征(SSRIs与MAOI或高剂量的TCAs合用时发生):激越,不安,肌阵挛，反射亢进，大量出汗，手抖，震颤，腹泻，腹痛，共济失调,惊厥,昏迷，甚至死亡去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）拮抗突触前a2肾上腺素受体，增加NE与5-HT的传递代表药---米氮平有较强镇静及抗焦虑作用引起体重明显增加，加重糖尿病风险对性功能影响小严重抑郁和难治性抑郁NE和5-HT双重抑制剂（SNRI）代表药---度洛西汀和文拉法辛起效较快改善慢性疼痛症状引起血压升高应用于严重抑郁和难治性抑郁药物治疗急性期治疗：至症状缓解继续治疗：症状缓解后的继续治疗约6月维持治疗：视情况而定，三次以上发作者可用维持治疗,一般药物维持治疗2年