2015 ICU患者营养支持治疗

ICU中的能量选择温州医科大学附二院急诊科胡雪珍脓毒症，多发伤，呼吸衰竭，心力衰竭…ICU患者，我们重视抗感染，器官支持，呼吸支持，但是营养放在什么位置？低蛋白血症是脓毒症，多发伤，ARDS,甚至颅脑外伤预后的独立危险因子高血糖是脓毒症，多发伤，ARDS,甚至颅脑外伤预后的独立危险因子1WHEN？2WHAT3HOW？营养支持----治疗EICUCASE男性，78岁,酗酒史主诉：胃十二指肠修补术后1月，神志改变10天T36.6℃,HR84次/分，RR20次/分,BP125/74mmHg神志模糊，GCS9分，双瞳孔等大，对光敏，心肺听诊无明显异常，腹软，压见痛苦表情，手术创口愈合良好，右中下腹见引流管在位，黄色微混液体流出，移浊阴性，肠鸣音可，无浮肿急诊辅助检查2015.08.24CRP170mg/L，WBC12.1，N0.87,Hb81ALB31.9g/L肝肾功能、血尿淀粉酶，CTn－Ⅰ(-)CT头颅CT08.24胸部CT腹部CT诊断神志改变待查：脑梗塞？代谢性脑病？十二指肠修补术后肺部感染入科治疗禁食，胃肠减压高糖60mliv-vpq6h泰能0.5ivgttq8h,耐信制酸，思他宁抑酶，改善脑循环，维生素B1及沐舒坦化痰等体温曲线08.24-09.07体温变化曲线3535.53636.53737.53838.539123456789101112131415系列108.298月29日CRP上升0204060801001201401601801234567891011121314系列1CRP变化曲线9月3日ALB上升0510152025303540451234567891011121314系列1ALB变化曲线辅助检查8月28日痰、尿，引流液培养肺克，MDR9月1日痰培养,鲍曼，MDR,改为舒普深2日尿培养白假丝，腹水常规见G+，G-及真菌4日痰、尿培养，鲍曼，MDR，科泽氏枸橼酸杆菌5日血培养（-）8月26日心超：二尖瓣轻度返流B超：双下肢动脉硬化，肝回声改变9月5日头颅MRI：腔梗治疗经过8-24日禁食胃肠减压高糖微泵8-25日卡文8-26日予三升袋，停高糖及卡文，美兰（引流液多）8-28日停胃肠减压，鼻饲糖盐水8-29日瑞代500ml，GPT115,T38.8度8-30日瑞代1000ml，停三升袋，护肝8-31日氧饱和度下降，CT复查，瑞代500ml+卡文胸部CT08.31腹部CT08.31治疗经过9-1、2、3日引流液多(500)禁食9-4日内镜置管，瘘百普力500ml9-5日自行拔管，再次禁食，高糖微泵，MRI9-6日神志好转体温正常5d9-7日转外科经口12胃管，空肠管部分静脉营养营养途径3完全静脉营养42009年ASPEN指南美国肠外肠内营养学会ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B）严重脓毒症或脓毒症休克复苏后血流动力学稳定，尽早开始肠内营养血流动力学稳定、应当在入院后最初24-48小时48小时内EN小剂量血管活性药物使用不是肠内营养使用的禁忌症（2C)积极态度高危患者应当通过持续输注给予EN（D级）（2009ASPEN）速度：20ml/h开始，喂养速度应缓慢增加，每天增加25ml/h，最大速度不超过125ml/h温度：营养液温度40度左右浓度：选用等渗液或稀释营养液早期的肠内营养VS延迟的肠内营养降低死亡率降低感染率降低住院费用ICU普通存在问题1.经口：昏迷，气管插管，球麻痹，应激性溃疡等2.胃管：高误吸风险，骨盆/脊柱骨折，颅高压，胃潴留，胃瘫等3.空肠管：腹泻，下消化道出血4.静脉营养：液体容量控制，肝损，高血糖，血流感染风险Whatshallwedo1.评估Harris—Benedict方程式（1918）变量：性别，体重（千克），升高（厘米），年龄（岁）男性：66.47+13．75×体重+5．0×身高一6．76×年龄女性：665.1+9．56×体重+1．85×身高一4.67×年龄能量需求量=BEE×活动因子×应激因子测量基础代谢率对吗？60Kg目标：1200-1500KalDellingerRPetal,CriticalCareMedicine2013能量\蛋白摄入量ElkeGetal,CriticalCare2014ElkeGetal,CriticalCare2014ElkeGetal,CriticalCare2014ElkeGetal,CriticalCare2014ElkeGetal,CriticalCare2014CHALLENGE!ElkeGetal,CriticalCare2014加拿大危重症营养实践指南(TheCanadianCriticalCarePracticeGuidelines，CCPGs更新2003年首次发布最近的更新发生在2009年此后共发表了68篇相关的随机对照临床研究，于2013年对指南进行再次更新1新增加10条推荐意见1.ALL患者，不应考虑前5d给予少量营养支持的策略（基于2项1级研究）2.无充分证据推荐危重症患者予低热卡的肠内营养3.无充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂4.无充分证据推荐特定的胃残余量阈值。以250/500ml(或之间)作为胃残留量的标准均可接受（基于1项2级研究）5.无充分证据推荐成人危重患者胃残余量回注的阈值。选择胃残余液回注最大达250ml/丢弃胃残余液均可接受（基于1项2级研究）。6没有充分证据推荐危重症患者需要补充Beta·(HMB)。7强烈推荐：A对未加选择的危重患者(例如低营养风险、ICU住院时间短者)，不应早期添加肠外营养(SPN)和静脉补充大剂量葡萄糖。B对于不能耐受足量肠内营养的危重患者，尚无充分证据明确推荐何时添加肠外营养。临床医师需要权衡此类患者添加肠外营养的安全性与可能的益处，在个体化评估的基础上做出选择。不积极态度8强烈建议：肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重患者。基于1项1级研究9尚无充分证据推荐危重患者采用低剂量碳水化合物饮食联合胰岛素治疗。10无足够证据推荐危重患者补充维生素D。升级3条推荐意见1推荐危重患者使用益生菌基于3项1级和20项2级研究结果2使用肠外营养和脂肪乳剂时，建议降低∞-6脂肪酸／大豆油脂肪乳剂的剂量，但尚无充分证据推荐使用何种脂肪乳3推荐危重患者静脉或肠外营养途径补充硒制剂或联合其他抗氧化剂。降级推荐意见4条1ALL/ARDS应考虑含鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内制剂,基于2项1级研究和5项2级研究2创伤烧伤考虑肠内途径补充谷氨酰胺。基于2项1级和7项2级研究，无修改。但无足够证据支持在其他危重患者中常规肠内补充。反对在SHOCK和MODS者使用REDOXS研究3开始肠内营养时，应考虑选择整蛋白配方制剂基于5项2级研究4接受肠外营养的危重患者应考虑补充谷氨酰胺，但强烈推荐对于SHOCK和MODS不使用谷氨酰胺。基于9项1级和19项2级研究结果，无充分证据显示对于接受肠内营养的危重患者需要静脉补充谷氨酰胺。Whenandhowshouldsepsispatientsbefed?CuurOpinClinNutrMetabCare2015Mar;18(2)Elkeet,alToprovideanoverviewontherecentliteratureregardingmetabolismduringsepsisandoutcome-relatedeffectsofnutritiontherapyinsepticpatients.Thequestionwhenandhowthesepatientsshouldbefedwithrespecttomacronutrientintakeiselaborated.RECENTFINDINGS:Althoughtheincidenceofseveresepsishassteadilyincreasedoverthepastyears,stillnostrongevidenceisavailablewithrespecttotheroleofenergyandproteinprovisioninthesepatients.Onthebasisofrecentlargerandomizedtrialsinmixedpatientpopulations,theupdatedsepsisguidelinesrecommendearlybutlimitednutritionviatheenteralrouteratherthantargetedfeeding.Lately,theresultsofalargetrialchallengedtheimportanceoftherouteoffeedingontheclinicaloutcomeofcriticallyillpatients.Fourpost-hocanalysesofprospectiverandomizedtrialsincludingalargenumberofseverelysepticpatientsyieldedconflictingresults.Onereportedsignificantmortalityreductionwithnear-targetcalorieandproteinintakebyexclusiveenteralnutrition,whereasthesecondshowedanadvantageofenteralcomparedtocombinednutrition,albeitresultinginalowercalorieandproteinprovision.Theothertwoanalysesfoundnoassociationatallofeitherlowerorhigherdailycaloricorproteinintake,respectively,withclinicaloutcomes.SUMMARY:Intheabsenceofstrongclinicalevidence,pathophysiologicalfindingsarediscussedandnutritionalstrategiesforsepticpatientsderived.Futurestudiesshouldexploretheindividualresponsetospecificexogenoussupplyofmacronutrientsandmicronutrientsintheacuteandpersistentphaseofseveresystemicinflammation.目前缺乏强有力的临床证据，讨论了病理生理研究结果和感染病人的营养策略的由此指定。未来的研究应探讨在严重的全身性炎症的急性和持续期的大量元素和微量元素的特定外源供应对个体的反应。谢谢聆听！