头痛的诊断思路

头痛的诊断思路•头痛是临床常见的症状，其发生率很高，据流行病学调查64.8%的人曾发生过头痛，头痛的原因很复杂，可涉及到临床每个专科，在患者有头痛症状时，临床医师如何对其作出正确的诊断是十分重要的,此实非是件易事，本课着重阐述对头痛的诊断问题。一、头部的致痛组织•（一）颅外的痛敏组织•1、颅外动脉•前额部来源于颈内动脉的额动脉和眶上动脉。颞部来源于颈外动脉的颞浅动脉，枕部来源于颈外动脉的耳后动脉和枕动脉。•2、颅外肌肉•头部：颞肌，枕下肌群•颈项部：头夹肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌•3、颅外神经•额部：三叉神经第Ⅰ支的分支滑车上神经和眶上神经•上颔部：三叉神经第Ⅱ支•下颔部：三叉神经第Ⅲ支•颞部：耳颞神经•枕部：来自C2-3的枕大神经，枕小神经和耳大神经•4、头颅骨膜•颅底骨膜对疼痛均敏感•5、其它结构•头皮、皮下组织、帽状腱膜、外耳、中耳、牙齿等对疼痛敏感，颅内静脉对疼痛敏感，颅骨、颅外静脉对疼痛不敏感（二）颅内的痛敏组织•1、颅内血管•硬脑膜中动脉对疼痛最敏感，颈内动脉、椎基动脉主干、大部份静脉亦有痛感。•2、硬脑膜•颅底硬脑膜对疼痛较敏感，前颅凹的疼痛向眼眶周围扩散，中颅凹的疼痛向眶后和颞部扩散，后颅凹的疼痛向耳后及枕部扩散。•3、颅神经根•三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根丝受刺激或牵拉时会出现头痛。•4、蛛网膜•除颅底大血管周围部位蛛网膜有痛感之外，其它无痛感二、病因•（一）偏头痛、丛集性头痛•（二）颅腔内疾病•1、炎症性脑膜炎、脑炎、脑脓肿、蛛网膜炎•2、颅内肿瘤、寄生虫性囊肿及肉芽肿•3、脑血管疾病脑血管意外（脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病、动脉瘤、静脉血栓形成、动静脉畸形。•4、头颅外伤、脑震荡、挫伤、硬脑膜外及硬脑膜内出血、颅脑外伤后慢性头痛。•5、颅内低压性头痛•6、癫痫后头痛（三）颅脑临近的病变•1、头颅的骨膜炎，骨髓炎，颅骨畸形性骨炎•2、三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛•3、眼病（青光眼、屈光及调节障碍）•4、鼻窦炎，鼻咽癌•5、中耳炎及内耳炎•6、牙髓炎•7、紧张性头痛•8、颞动脉炎（四)全身及躯体某些系统疾病•1、急慢传染病、流行性感冒、伤寒、肺炎、疟疾等•2、急慢性中毒•（1）外因性：一氧化碳、乙醇、颠茄、鸦片、铅、汞等；•（2）内因性：尿毒症、便秘、糖尿病、痛风等；•（3）内脏疾病：心脏病、肺气肿、高血压、贫血、更年期综合症；•（4）甲状腺功能亢进；•（5）神经功能性头痛。三、头痛的发生机理（一）血管改变•1、血管被牵拉、伸展、挤压移位引起牵引性头痛，如颅内肿瘤、脑膜炎、颅内血肿、中毒性脑病等引起颅内压增高。脑水肿致血管被牵引或移位而产生头痛。•2、血管扩张•颅内、外急性感染时，病原体毒素可引起动脉扩张；低血糖、高碳酸血症与缺氧，一氧化碳，酒精中毒可使动脉扩张；脑梗塞后的侧枝血管扩张；脑外伤，急性突发性高血压引起血管扩张；部分腰穿或腰麻后，颅内压障碍致颅内静脉炎与静脉扩张。•3、血管收缩蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生的去甲肾上腺素、5-羟色胺等血管收缩物质；偏头痛病人血小板聚集性增高，也释放至血管收缩物质，引起头痛。（二）神经受刺激或病损•1、三叉神经或枕神经毗邻组织病变的激惹、挤压、牵引；•2、神经本身的炎症和病损如枕神经炎、肿瘤压迫。（三）脑膜受刺激•1、脑膜炎的炎症渗出物•2、蛛网膜下腔出血的血液•3、后颅凹肿瘤使脑膜受刺激•4、脑水肿牵引脑膜。（四）头颈部肌肉收缩•1、由精神因素，职业因素引起颈部肌肉持续收缩；•2、由颈部疾病引起反射性颈肌紧张收缩，如颈椎骨性关节炎病，颈部外伤，颈椎间盘病变（五）内分泌改变与代谢因素•女性较易患偏头痛，月经前期或月经来潮时易发作，妊娠期绶解，分娩后再发，更年期停止的倾向。•（六）牵涉性因素•眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部病变时扩散或反射到头面部•（七）精神因素•各种心理性或社会因素的影响，使病人产生焦虑，抑郁而导致头痛。四、头痛的传导•1、颅外各结构的疼痛由三叉神经、上颈段神经，部分由舌咽神经、迷走神经传导；•2、颅内各结构的疼痛由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、第二、三颈神经和大动脉周围的交感神经丛传导；•3、小脑幕上各颅内结构---横窦上面、上矢状窦后部、幕上硬脑膜、硬脑膜动脉、颈内动脉各分支的血管起始部，其痛觉刺激所造成的头痛多出现在经头顶和外耳颞额切面前方的眼眶、前额和颞部。•4、小脑幕下面各结构——小脑幕下面，枕骨大孔附近的硬脑膜，椎动脉，硬膜后动脉、横窦、直窦、乙状窦、其痛觉刺激所造成的头痛多出现在外耳孔额切面后方的枕部、耳后和咽部。五、头痛诊断的思路（一）详细采集病史•头痛的病因复杂，不少类型的头痛缺乏体征如偏头痛、头部神经痛，紧张性头痛、颅腔脑外伤后头痛、中毒后头痛等，临床医师进行头痛的诊断与鉴别时首先应明确病人头痛症状的实际性质，病史采集是头痛鉴别诊断的第一步，也是最主要的一步。必须通过详细询问病史，有时需要家人协助提供病史才能对头痛作出确切诊断。病史中应注意有否全身内脏，五官疾病，有否外伤，中毒史，有否精神因素，家族史等。（二）头痛的特点•1、头痛发生的速度及过程•（1）急性头痛：伴发热各种感染性病患如急性脑膜炎；急性剧烈头痛而伴呕吐，意识改变提示蛛网膜下腔出血；有局灶性体征考虑脑出血；急性头痛伴视力障碍要考虑青光眼；急性头痛血压剧激压升高，要想到高血压脑病。•（2）亚急性头痛：亚急性脑膜炎，副鼻窦炎，亚急性硬膜下血肿，颅内转移瘤；•（3）慢性头痛：慢性进展性头痛病伴颅内压增高者常为颅内占位性病变，慢性持续性头痛不伴颅内压增高者多为紧张性头痛，神经官能症头痛；•（4）反复发作性头痛多为偏头痛、丛集性头痛，此外有脑挫伤，高血压，脑动脉疾病，颈椎病等。2、头痛的部位•头痛是单侧或双侧，是局部还是弥散，是前头部、顶部、颞部或枕部，是颅内或颅外（1）颅外病变：头痛部位与病灶一致（2）颅内病变：头痛部位与病变部位不一定符合，小脑幕上病变头痛多位于病变同侧，额颞部为多；小脑幕下病变头痛多位于后枕部。•（3）头前部痛：鼻源性，眼源性，硬膜下血肿，额叶部占位痛。•一侧或双侧颞部痛：偏头痛，耳源性，颞动脉炎。•头顶部痛：非特异性头痛。•枕后部痛：颈椎性，肌痉挛性，高血压，蛛网膜下腔出血，脑膜炎，枕神经痛，颈肌炎，后颅凹占位性病变。•全头痛：感染性，紧张性头痛，颅内高压或颅内低压性。3、头痛的性质与程度•胀痛、博动样跳痛多为血管性•电击样、火烙样或刺痛多为神经性•爆炸样的剧烈疼痛为颅内高压、脑膜炎、蛛网膜下腔出血的特征。4、头痛发生的时间与持续时间•清晨头痛加重（凌晨痛醒来）见于脑肿瘤，额窦炎，筛窦炎（炎性分泌物蓄积）•反复发作头痛时间短数秒或数十秒钟为神经性痛，数小时至1-2天为偏头痛。•持续时间数日耳、鼻齿源性，腰穿后低颅内压性头痛；持续时间长呈进展性头痛脑肿瘤，慢性颅内压增高。高血压患者多为经常性头部压紧感，亦有博动性或爆炸性的疼痛，常位于枕部及颈部，亦可弥散至全头部，每天清晨初醒时最剧。持续时间长成年累月无绶解：紧张性，神经官能性头痛。5头痛诱发、加重和缓解的因素•头部的活动（转头、仰头）、喷涕、咳嗽能引起脑肿瘤颅内压增高头痛加重；•颈部活动时急性颈肌炎头痛加重，按压颞动脉或颈总动脉时头痛减轻多为偏头痛和高血压性头痛。6头痛与体位的关系•体位改变时头痛加重伴眩晕，呕吐或意识障碍多见于脑室内和后颅窝肿瘤；•卧床低枕位时减轻，起坐、立位活动加重为腰穿后低颅压性头痛的特点；•平卧加重而立位减轻多为丛集性头痛。六、头痛的检查（一）一般体征•1、注意是否发热，如发热提示脑炎、脑膜炎、脑脓肿、中暑以及阿托品中毒等，低温多见于酒精中毒，镇静剂中毒等。•2、眼球突出为海绵窦血栓形成，颈动脉海绵窦瘘，动眼神经麻痹，蝶骨嵴脑膜瘤，眶内肿瘤等。•3、眼部及颈区有杂音，则为颈动脉海绵窦瘘或颈动脉血栓形成。•4、有无额部及耳部的带状疮疹或留下的瘢痕，耳郭部带状疮疹，还可有眩晕，面瘫及三叉神经支配区感觉减退。•5、神经压痛点，如三叉神经痛在眶上孔，眶下孔，颈孔有压痛，枕大神经的压痛点在乳突与第一颈椎的中点，枕小神经痛的压痛点位于胸锁乳突肌后上缘。•6、头部局部浮肿，可见于鼻窦炎，颞动脉炎，颌关节炎，牙痛，头颅的骨膜炎，骨髓炎，蜂窝织炎等。•7、颈部活动受限伴疼痛见于颈椎病，颈部肿块。（二）伴有的神经体征症状•1、视乳状水肿者可发生于颅内肿瘤、血肿、脑脓肿、脑寄生虫病，海绵窦血栓形成等，伴有视野缺损者多为视交叉病变或颞顶叶占位性病变，视神经蒌缩或视力减退者可能发生于球后视神经炎，颅内高压后。头痛伴视力障碍者，多见于青光眼，视神经炎，脑肿瘤•2、一侧动眼神经麻痹可见于后交通动脉瘤破裂•3、伴头，面部感觉减退者可因三叉神经痛、三叉神经炎，耳廓带状疮疹，枕大神经痛等引起；•4、有偏瘫、偏身感觉减退、眼球偏斜、共济运动失调者可发生于脑血管意外、脑炎、颅内占位性病变、头部外伤等；•5、有颈项强直多为脑膜炎、蛛网膜下腔出血、后颅凹内病变，颈肌炎；•6、头痛伴精神症状要警惕颞叶肿瘤。•7、头痛伴剧烈恶心呕吐，常为颅内压增高；•8、突发性头痛伴畏光，暗点、恶心、呕吐、吐后头痛缓解见于偏头痛。•9、伴剧烈眩晕者见于后颅凹肿瘤，小脑出血，椎基动脉缺血；•10、头痛伴紧张，焦虑，失眠，无阳性体征为神经官能症头痛。•（三）五官科、眼科、内科的检查、有否耳疾，副鼻窦炎症，有否屈光症，眼压增高，体温血压应常规检查。（四）实验室检查•脑脊液检查对颅内炎症及出血性疾病有价值，但有颅内压增高时不可轻易施行，以免导致脑疝的危险，但颅压偏低者有低压性头痛的可能。疑有鼻源性头痛者应拍华氏位（鼻颏位）和柯氏位（鼻额位）片。疑有颅内动脉瘤\血管畸形症状可作TCD、CTA、MRA检查，颅内占位性病变可考虑CT、MRI检查（平扫加增强），脑炎者给EEG检查，血，尿常规，空腹血糖检查是否有全身感染，贫血，糖尿病等。七、头痛的诊断1、定向诊断：•根据全面的病史，头痛的特点确定是全身性疾病，内脏疾病，五官科疾病引起的头痛，还是神经病变所起的头痛，如有精神异常，颅内压增高或神经系统的阳性体征则考虑为神经系统病变引起的头痛。2、定位诊断：•根据头痛的部位判断病灶的部位。如头痛在额颞为小脑幕上病变，头痛在后枕部为小脑幕下病变。，如头痛伴有听力障碍及同侧面神经麻痹则为桥脑小脑角病变，如头痛伴同侧角膜反射减退或消失，或并同侧外展神经麻痹则要排除鼻咽癌。3、定性诊断：•根据病史有关中毒，头部外伤，精神因素，有关内脏疾病，眼、耳鼻、咽、喉科和神经等系统性体征，以及头痛的特点，有关实验室检查和影像学检查，对头痛的原因作出诊断。•造成头痛的临床症状甚多，我们所提到的还只是一些主要的常见的情况而已，虽然临床上绝大部的头痛病例是属于偏头痛的血管性头痛和紧张性头痛二大类型•脑瘤和蛛网膜下腔出血的病例所占的比例相对地很少，但从疾病的严重程度来讲及后果，这些相对少见的头痛类型却是丝毫不容忽视的，因此，在每一个病例的鉴别诊断中，临床医师必须对各种常见的和少见的头痛类型都加以全面的考虑和分析鉴别。病例一例分析•患者：男，48岁，因“肩痛、头痛伴呕吐2小时”入院。患者于2小时前不明原因突起左侧肩疼痛，持续约半小时后缓解，同时出现两侧颞疼痛，呈持续性加重，于上午11：45以“头痛原因待查”收治神经内科，入院前呕吐两次，为胃内容物，非喷射状，未见咖啡样物，无心慌、胸闷、气急、抽搐、大小便失禁、发热等不适。既往史：否认有食物药物过敏史、预防接种史不详，患有高血压病5年，平素使用降压药，具体药物不详，血压在140/90mmHg以下，否认其他病史。•查体：BP160/100mmHg,HR83bpm.神志清楚，检查合作，痛苦面容，全身浅表淋巴结未及肿大，眼球运动正常，无眼颤，心肺腹未见阳性体征，颈软，四肢腱反射对称，肌张力肌力正常，克氏征、布氏征阴性，病理征（-）门诊治疗：头颅CT：大脑镰钙化。上述病例是本人接诊患者，请大家分析该患者该如何分析和处理•1）起病突然，左侧肩痛曾经缓解，这个要重点考虑血管性。如果是我接诊