头痛的鉴别诊断

三六三医院宋晓征Headache头痛头痛(headache)指局限于头颅上半部即眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛面痛(Facialpain)指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛概念2.继发性头痛5)因头颈部外伤的头痛6)因头颈部血管病变的头痛7)因非血管性颅内病变的头痛8)因物质或其戒断的头痛9)因感染的头痛10)因内环境稳态失衡的头痛11)因颅!颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病变的头痛及面痛12)因精神疾病的头痛头痛的分类国际头痛分类第二版（ICHD-Ⅱ）（2004年）（三类14组）1.原发性头痛1）偏头痛2）紧张性头痛3）丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4）其它原发性偏头痛3.颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛13)颅神经痛、中枢性面痛14)其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛发病形式神经系统检查病因神经系统异常（－）神经系统异常（+）神经系统异常（－）神经系统异常（+）蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎等脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼等结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛等家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、症状性三叉神经痛等紧张型头痛、心因性头痛脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎病、脑肿瘤等脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（－）脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（－）急性亚急性慢性（以小时、天为单位）（以日、周为单位）（以月、年为单位）反复性持续性头痛的鉴别诊断头痛疾病的鉴别诊断要点1.头痛的发病形式和经过•突然发生的突发病(蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛等)•数小时~数日内进展的急性发病(细菌性/病毒性脑脊髓膜炎、高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等)•在数周内进展的亚急性发病(结核性/真菌性脑脊髓膜炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等)•在数月内逐渐加重的慢性发病(脑肿瘤等)•长期反复发作(偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张型头痛等)2.头痛的部位、性质和程度头痛的部位：•一侧性(偏头痛!丛集性头痛)•两侧性(紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎!脑肿瘤)•局限性(颞动脉炎、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛、眼耳鼻喉齿科疾病)在性质和程度方面：•与脉搏同步的搏动性跳痛(偏头痛!丛集性头痛)•非搏动性头痛(紧张型头痛)•刀剜样或者锥刺样痛(丛集性头痛)•从未经历过的剧烈疼痛(蛛网膜下腔出血)头痛疾病的鉴别诊断要点3.持续时间、频率和日内变化•头痛的持续时间：•瞬间(三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛)•持续数小时(偏头痛、丛集性头痛)•持续数日(反复发作性紧张型头痛!脑膜炎)•持续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛)•每日几乎定时反复发作(丛集性头痛)•1个月2~3次发作(偏头痛)•午后至夜间有加重倾向(紧张型头痛)•清晨疼痛加重常被痛醒(脑肿瘤)头痛疾病的鉴别诊断要点4.先兆和伴随症状•先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等(先兆偏头痛);•伴随症状包括：•一侧上肢或下肢的无力(偏瘫性偏头痛)•与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、颜面潮红等自主神经症状(丛集性头痛)•发热(脑膜炎)•呕吐、光或气味过敏(偏头痛)•风湿性多发性肌痛或视力障碍(颞动脉炎)等头痛疾病的鉴别诊断要点5.诱发因素和加重因素•偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等•丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发•脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛,会在咳嗽用力时疼痛加剧•脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症,在坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失•三叉舌咽神经痛,触及特定部位(触发点)时会诱发疼痛头痛疾病的鉴别诊断要点6.家族史和既往史•偏头痛有家族史者较多•既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压以及代谢内分泌性疾病等头痛疾病的鉴别诊断要点7.查体时的注意要点•在问诊基础上,进行一般体格检查和神经系统查体，一般体格检查要注意有无血压异常、发热、结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和浮肿等；•神经系统检查要注意脑膜刺激征和局灶体征的有无,必须做太阳穴压迫试验,并观察有无视乳头水肿。头痛疾病的鉴别诊断要点偏头痛Migraine(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因病因(2)内分泌与代谢因素:女性易患，常始于青春期月经期发作加频、妊娠期&绝经后发作减少／停止5-羟色胺（5-HT)／去甲肾上腺素／P物质／花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生(3)某些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因1.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例临床表现1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)----典型偏头痛（classicmigraine）(1)先兆期:♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,运动先兆少见♦先兆持续数min~1h临床表现1.有先兆的偏头痛临床表现(2)头痛期:♦先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等♦颞动脉突出,活动时（上楼梯或其它类似活动）头颈部头痛加重,睡眠后减轻♦发作时间多为2h~1d,儿童持续2~8h♦频率不定,50%以上不超过1次/week♦女性在妊娠第2周或绝经后发作常缓解临床表现(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转临床表现有先兆偏头痛的临床表现临床表现♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%♦无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)----普通偏头痛(commonmigraine)♦临床少见,多在儿童期发病♦偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木\失语♦偏头痛消退后偏瘫持续10min~数周不等临床表现3.特殊类型偏头痛偏头痛发作期&头痛消退后伴明显的神经功能缺损(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegicmigraine):♦儿童&青春期女性较多见♦头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木&无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血♦多见闪光\暗点\视物模糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆,持续20~30min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心\呕吐临床表现3.特殊类型偏头痛(2)基底型偏头痛(basilarmigraine)或称基底动脉偏头痛(basilararterymigraine)指伴先兆延长的偏头痛♦症状与有先兆的偏头痛相同♦头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续1h~1w♦神经影像学检查排除颅内器质性病变临床表现(3)复杂型偏头痛(complicatedmigraine)3.特殊类型偏头痛•有头痛家族史主要见于老年人和少数儿童•常有典型或普通型偏头痛发作•出现反复发作症状（如眩晕／呕吐／腹痛／腹泻／肢体&关节痛）•一般持续数小时临床表现3.特殊类型偏头痛(4)偏头痛等位症(migraineequivalents)♦偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,持续数h~数w后恢复♦多有无先兆偏头痛病史临床表现3.特殊类型偏头痛(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegiamigraine)♦偏头痛发作持续时间72h，可有4h的缓解期临床表现4.偏头痛持续状态(statusmigrainosus)♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查♦不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检查正常♦排除颅内动脉瘤\占位性病变等可确诊偏头痛的诊断偏头痛的诊断☻根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准1)符合下述2~4项,发作至少5次以上2)每次发作持续4~72h(未经治疗&无效者)3)具有以下特征,至少2项：①单侧性;②搏动性;③中至重度(影响日常活动);④上楼&其他类似日常活动使加重4)发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准偏头痛的诊断1)至少有2次下述2)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:①完全可恢复的视觉症状②完全可恢复的感觉症状③完全可恢复的言语困难3)至少符合以下2条①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状②至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min③每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准国际头痛协会(2003)诊断标准治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗&预防性治疗治疗1.发作期治疗急性偏头痛发作单用止痛剂对乙酰氨基酚(acetaminophen)萘普生(naproxen)布洛芬(ibuprophen)无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效治疗为取得最佳疗效，通常应在出现症状时立即服药(1)曲普坦类：♦琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射♦佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.发作期治疗(2)麦角类♦二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&静脉注射♦麦角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗麦角生物碱&曲普坦类是强力血管收缩剂严重高血压&心脏病患者禁忌(3)镇静药：苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶100~150mg,p.o治疗1.发作期治疗恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用♦合用止吐剂(如胃复胺10mg肌肉注射)♦严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪♦适用于频繁发作,尤其1次/week以上严重影响正常生活&工作♦急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗2.预防性治疗(1)β-受体阻滞剂心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率约50%小剂量开始逐渐增加,以心率不60次/min为限治疗副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等禁忌证:哮喘\房室传导阻滞\心力衰竭病史2.预防性治疗(2)抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治疗阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病2.预防性治疗(3)抗癫痫药♦丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小剂量开始逐渐加量,妊娠时禁忌♦卡马西平(carbamazepine)♦托吡酯(topiramate)治疗2.预防性治疗(4)钙通道拮抗剂♦普通型&典型偏头痛均有效♦氟桂利嗪