头痛诊断与鉴别

2020/2/281头痛诊断与鉴别2020/2/282目录头痛概述头痛鉴别与处理CVT诊治诊断思路2020/2/283头痛危害发病率高：据统计，人的一生中从未头痛的不到1%,其发病率仅次于感冒，平均在5例神经科门诊病人中就有1例是头痛。在我国18～65岁人口中，原发性头痛发病率为23.8％。致残率高：不但影响工作，甚至连日常生活也受到极大困扰。严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病之一，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神疾病。误诊率高：病因复杂（头痛病因300多种）,对头痛的认识存在误区，用药错误,反复头部CT和磁共振检查，迁延不愈，并发抑郁症或增加心脑血管疾病发作危险。治疗费用高：在美国每年造成直接经济损失近113亿美元。在我国由此造成的治疗费用超过一千多个亿。复发率高2020/2/284概述通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛。头痛是临床最常见的症状之一，发病机制非常复杂。颅内病变：脑肿瘤、脑卒中、颅内感染、颅高压等功能性或精神性疾病：偏头痛、紧张性头痛、神经症等全身性疾病：发热、低氧、CO中毒、EP发作后、鼻窦炎、弱视和屈光不正2020/2/285头部的痛敏结构：（1）头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜（2）头颈部的血管和肌肉（3）颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其分支（4）Vn、IXn、Xn及其神经节和颈2-3神经，小脑幕上部由Vn支配，小脑幕下由IX、X、C2-3支配（5）脑组织、大多数硬脑膜、软脑膜、脑窒管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨，对疼痛不敏感。2020/2/286头痛的分类（1）根据发病急缓分急性（2W内）、亚急性（3M内）、慢性（大于3M）；（2）根据头痛严重程度分为轻、中、重；（3）根据病因分为原发性头痛（如偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛）和继发性（如外伤、感染、肿瘤）国际头痛协会（1988年）将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等13类。国际头痛分类（2003）国际头痛分类（2013）2020/2/287头痛诊断原则1、详细病史：（1）头痛家族史、情绪、睡眠（2）五要素:头痛发病急缓，发作的部位、性质、持续时间、缓解或加重因素及伴发症状（3）先兆症状2、准确体检:神经系统有无阳性发现3、合适辅助检查：如CT或CTA、MRI或MRA/MRV、EEG、TCD、CSF及生化等扎实全面基本功,逻辑推断，悟性....2020/2/288头痛的治疗（1）减轻或终止头痛发作（2）预防复发（3）病因治疗2020/2/289二、常见的头痛病因与鉴别1.偏头痛2.丛集性头痛3.紧张型头痛4.各种神经痛5.脑瘤性头痛6.颞动脉炎7.Tolosa-Hunt综合征8.高颅压性头痛9.低颅压综合征10.颅脑外伤后头痛11.脑血管疾病引起的头痛12.颅内炎症性疾病引起的头痛13.脑寄生虫病引起的头痛14.内科疾病引起的头痛15.眼、耳鼻喉、口腔科、骨科等疾病引起的头痛2020/2/2810偏头痛可有家族史，中－重度头痛。儿童期、青春期或成年人早期为始发年龄，中年以后发作减少。周期性、搏动性、通常两侧发作为特点，可有恶心、呕吐、视物先兆。活动后加重。布洛芬、麦角胺制剂、曲普坦类如舒马普坦等治疗有效2020/2/2811紧张性头痛轻－中度疼痛部位：双侧的枕颈、颞部或额部显著，或弥散整个颅顶部。性质：呈胀痛、紧缩或压迫感，或感到头肿胀感。活动减轻,多数不影响日常活动，可持续几周、几月，甚至几年。肌肉松弛药、抗焦虑或抗抑郁反应较好。2020/2/2812丛集性头痛好发男性（20~50岁，男：女约为5：1），重度部位：单侧眼眶，很剧烈而非搏动性，放射到前额、颞部和面颊。睡眠后1~2h发作，或24h内发作几次，无先兆或呕吐。每天发作都在同一时间，这种规律可持续6~12周，随后的几个月甚至几年无发作。伴随鼻塞、流涕、结膜充血、流泪、瞳孔缩小和面颊红肿。吲哚美辛、激素有效。2020/2/28132020/2/2814常见继发性头痛诊断与鉴别2020/2/2815各种神经痛三叉神经痛枕神经痛耳后神经痛舌咽神经痛……..2020/2/2816颞动脉炎年龄50岁以上，大多数超过60岁，较剧烈的搏动性或非搏动性头痛，常伴锐利的刺痛。一般位于受累动脉的同侧。疼痛持续全天，夜间特别严重。表浅颞动脉变厚，有触痛，搏动消失。可全身不适，体重下降，低热和贫血，血沉增快（50mm/h)，少数有中性粒细胞增多，约半数病人出现全身性肌痛。类固醇可取得满意疗效。2020/2/2817高颅压性头痛疼痛呈持续性，以前额部为著，头痛逐渐加重。呕吐多在清晨空腹或头痛剧烈时出现，与饮食无关，可呈喷射性。视神经乳头水肿。可出现双侧外展神经麻痹，严重颅内压增高可致昏迷、抽搐，甚至脑疝形成。2020/2/2818脑瘤性头痛慢性进行性头痛深部的、非搏动性的疼痛，痛苦的或崩裂样的痛。持续几分钟到1小时或更长，一天可发作一次或多次，体力活动和头部位置的变化可激惹疼痛，而休息能减少发作次数。2020/2/2819肿瘤脑转移2020/2/2820脑外伤后头痛急性颅脑损伤所致头痛：脑震荡和脑挫裂伤慢性硬膜下血肿引起的头痛脑外伤后综合征2020/2/2821颅低压：腰穿后头痛有腰椎穿刺或硬膜外麻醉史。最具特征性的表现是头痛与直立有关，而在平卧位几分钟后缓解。可有颅后、颈后、上胸椎疼痛和颈项强直、恶心及呕吐。有时脑膜刺激征非常明显，以至于出现是否有腰穿后脑脊膜炎的疑问，因缺少发热症状可排除。2020/2/2822原发性低颅压综合征(PIH)未做腰穿，亦无外伤，产生明显的体位性头痛，腰穿脑脊液低于70mmH2O，称为原发性低颅压综合征。此症病因不明，多认为由于血管舒缩功能障碍引起脑脊液分泌减少或脑脊液漏所致。临床多见青年女性，体弱，有神经衰弱的病史。临床症状与治疗同腰穿后头痛。2020/2/2823低颅压头痛治疗强迫平卧一段时间；多饮水。向椎管注入20~30ml生理盐水并且给患者静脉输入NS2000~3000ml并大量饮水；应用咖啡因-麦角胺或静脉内应用咖啡因也可获得满意的疗效；最为可靠的方法是“血液补丁”（向椎管内注入病人自己的鲜血10毫升）。2020/2/2824Tolosa-Hunt综合征又称痛性眼肌麻痹。约70%有上感、咽峡炎、上颌窦炎、低热等病史。早期一侧性眼球后眶区周围剧烈疼痛，可放射到额部或颞部。可伴有恶心、呕吐。疼痛侧眼肌可有不同程度的麻痹。主要以Ⅲ受累为主，其次是Ⅵ。可以表现为Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经全部受累，眼球固定、突出，呈海绵窦综合征。可合并Ⅴ1-2及Ⅱ颅神经损害，Horner氏征。症状反复发作，可自然缓解和再发。类固醇可取得满意疗效。2020/2/2825脑血管疾病引起的头痛脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死短暂性脑缺血发作脑静脉窦血栓形成2020/2/2826不同部位脑出血2020/2/2827Moyamoya2020/2/2828动脉瘤致SAH2020/2/2829F,74y,“血压高”9年，“血糖高”10年，头痛2d天入院,1周后出现复视，左上睑下垂，PE：左Ⅲ不全麻痹。头颅CT平扫未见明显异常。颅脑MR：多发腔隙性脑梗塞。腰穿：脑脊液压力正常，化验正常。病例2020/2/28302020/2/2831温馨提示最危险的头痛别忘了考虑颅内动脉瘤2020/2/2832右侧枕叶AVM2020/2/2833病例412295患者，男，64岁，因“突发左侧肢体无力伴口齿不清25小时。”2013.11.18入院体检：T36.3℃R20次/分P次/分BP139/88mmHg。心率绝对不齐，第一心音强弱不等，无杂音。意识清，口齿不清，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力Ⅲ级，左侧偏身痛触觉减退，Babinski征（-）。饮水试验阳性，NIHSS评分7分。2013.11.18头颅CT示：轻度脑萎缩，建议MR检查。2013.11.19患者头痛，呈撕裂样疼痛，难以忍受，左侧肢体肌力Ⅲ级。2020/2/28342013.11.18头颅CT2020/2/28352013.11.19头颅MRI2020/2/28362013.12.3头颅CT2013.11.23头颅CT2020/2/2837温馨提示脑梗死出现头痛要考虑大面积脑梗死并发脑出血，及时复查头颅CT。2020/2/2838病历介绍：门诊号2235778患者，男，56岁，因头痛10天于2013-11-15就诊，程度轻中度，左颞隐痛，持续性，休息和自服感冒药后仍有疼痛。查体:T36.4℃P74次/分，R20次/分BP137/87mmHg，神经系统检查未见异常。检查：血常规、尿常规、大便常规、大生化、血凝分析、糖化血红蛋白组分、血沉、抗核抗体、抗中性粒C浆抗体+GBM、CEA定量(原倍)+AFP定量(原倍)+CA199+PSA(原倍+稀释）、HIV+TPPA/Trust(滴度)+HCV+HCV-Ag正常。甲功II号游离三碘甲状腺原氨酸4.01(pg/ml)。头颅CT、MRI未见异常。初步诊断：紧张性头痛2020/2/28392013.11.15头颅CT2020/2/2840头颅MRI2020/2/2841左侧颈内动脉狭窄（50-69%）左侧颈内动脉内膜弥漫性增厚，最厚处约4.6mm,该处血流最快达215/110cm/s,右侧颈内动脉血流速度、频谱形态正常。2020/2/2842头颈部CTA2020/2/2843DSA术前DSA术后2020/2/2844颈动脉夹层的血管造影特点50岁男性右侧颈动脉夹层患者。血管造影侧位像见急性动脉夹层的典型表现：右侧颈内动脉逐渐变细、呈火焰征样闭塞（箭头）。2020/2/2845温馨提示：头痛鉴别诊断别忘了颈动脉夹层2020/2/2846CVT2020/2/2847颅内炎症性疾病引起的头痛各种脑膜炎脑脓肿脑炎脑蛛网膜炎警惕不典型的结脑、隐脑2020/2/2848TB脑膜脑炎女，23岁，发热伴头痛半月入院，有咳嗽、咳痰史一月，不规则服用抗结核药。体检：意识清，反应稍迟钝，颅神经（-），四肢肌力Ⅴ级，深浅感觉正常，巴氏征（-），颈明显抵抗，克氏征（+）。2020/2/2849脑脓肿男，37，417117头痛、头晕伴发热5天，呕吐2次，PE:T37.7℃,R20次/分,P68次/分,BP172/91mmHg，意识清，反应稍迟钝，颅神经（-），四肢肌力Ⅴ级，深浅感觉正常，巴氏征（-），颈明显抵抗，克氏征（+）。白细胞11.8*10^9/L,N84%,CRP166.80mg/L腰穿:CSF黄绿色，初压约380mmH2O,常规：WBC3600(/μl)，潘氏阳性。隐球菌未检到。生化：氯119.7(mmol/L)，总蛋白4.13(g/L)，葡萄糖0.63(mmol/L)。ADA:腺苷酸脱氨酶8.5(U/L)头孢他啶针+万古霉素针抗炎2020/2/2850隐球菌性脑膜炎男性，88岁，头痛一周入院。体检：无阳性神经系统体征。入院检查：头颅：MRI:腔隙性脑梗塞，头颈部血管CTA：未见明显异常。入院诊断：紧张型头痛？血管性头痛？腰穿：压力260mmH2O，找到隐球菌。2020/2/2852脑寄生虫病引起的头痛脑囊虫病脑型血吸虫病脑型肺吸虫病脑包虫病脑型疟疾2020/2/2853脑囊虫病2020/2/2854病例F，35Y，景宁人，农民。母亲已故多年，死于“癌症”。2012-9-18因“头痛3月，再发伴加重1周”于我科住院治疗，后转浙一治疗，具体不详。2年前多发皮疹史。2013-11-27因头痛伴右上肢远端麻木无力10天再次入院。体检：T37.9℃R20次/分P109次/分BP108/77mmHg，全身可见多处皮疹及结节，右上肢远端肌力IV级，余肢体肌力Ⅴ级，深浅感觉无异常，腱反射对称，双侧巴氏征（-），颈软，克氏征（-）。2020/2/2855相关