动脉采血与血气分析

动脉采血与血气分析重症医学科二区（心脏ICU）余志福内容提要动脉血标本采集1采集注意事项2血气分析正常值3动脉血标本采集的目的•抽取动脉血进行血气分析，是客观反映呼吸衰竭的性质和程度，判断有无缺氧和二氧化碳潴留的最好方法•对呼吸功能不全和酸碱失调的诊断与治疗提供依据；指导呼吸机参数的调整•抢救心、肺复苏后，对患者的继续监测。适应症•各种创伤、手术、疾病所导致的呼吸功能障碍者；呼吸衰竭的患者，使用机械通气者•抢救心、肺复苏后对患者的继续监测禁忌症无绝对禁忌征•有出血倾向者；•穿刺部位皮肤有炎症等；•动脉炎或血栓形成者。动脉采血常用的部位•理论上讲全身任何部位动脉均可，理想的部位应是表浅易于触及、穿刺方便、体表侧支循环较多、远离静脉和神经的动脉•通常选用桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉，婴幼儿也可选择头皮动脉，首选桡动脉。操作流程：1.评估a.环境整洁、安静、无尘。b.患者年龄、病情、身体状况及体温，吸氧浓度，机械通气参数、皮肤、动脉搏动（选择桡动脉要做桡动脉侧支循环试验——艾伦氏试验）、有无出血倾向，清醒患者做好解释以取得配合。Allen试验。ALLEN试验：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；5s～10s/15s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。2、准备a、医务人员准备修剪指甲、洗手、戴口罩、衣帽整洁。b、患者准备告知操作目的、配合方法及注意事项。c、用物准备一次性注射器（专用动脉采血针/2-5ml普通注射器)1支，碘伏，棉签，弯盘，一次性治疗巾，无菌手套，垫枕，医嘱执行单，无菌治疗盘；3、携用物至床旁，再次核对。4、患者取平卧位或坐位，测量体温，选择穿刺动脉（可选择桡动脉、股动脉或足背动脉），暴露穿刺部位。如：选择桡动脉时患者把手心向上，外伸。把手腕放置在垫枕上，不要让病人的手腕和手悬空。5、垫治疗巾，触摸动脉搏动，消毒穿刺部位（搏动最明显处），消毒范围为直径至少10cm后，将采血针放于无菌盘内，再次核对。6、戴无菌手套或消毒左手食指指端，将采血针回抽至1-1.5ml处。7、操作者左手食指指端固定动脉搏动最明显处，右手以静脉穿刺的方法把持注射器，在食指下端0.5～1cm处快速进针。与动脉走向呈30～40°角（取股动脉穿刺采血则垂直进针）。向前斜行穿刺时，用食指触压感觉判断动脉深浅及走行，刺入血管。8、穿刺成功，可见血液自动流入注射器内，不要抽拉活塞而应借助动脉压使血流流入注射器，采血1-1.5ml。（穿刺成功后注意观察所采血液颜色）9、取到所需血量后左手棉签按压穿刺点（延血管走向按压），右手拔针。（必要时请助手帮忙按压）10、右手将针尖斜面立即刺入无菌橡皮塞或专用胶塞内，以免空气进入影响检查结果。若注射器内有气泡，尽快排出后刺入橡皮塞内。11、将注射器轻轻转动（至少1分钟），并上下翻转几次，使血液和针管里的肝素抗凝剂充分混合。12、再次核对，给血样标本贴上标签，加压按压止血至少在5分钟以上，避免皮下血肿的产生。如果凝血机制不好的病人，按压的时间要在10分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象。（肱动脉和股动脉的按压时间要适当延长）13、协助患者取舒适卧位。询问患者需要，整理床单元。14、洗手，取口罩。15、标本核对无误后，立即送检。(如果无法立即送检血液标本时，就要把血液标本放置在冰水或冰箱中，进行保存，时间不宜超过2小时，然后送检，测定前要在室温下放置几分钟，因为温度下降1°，使PH上升0.014。室温保存时间一般不超过半小时。)•操作过程中注意无菌观念•了解患者是否有传染病，保护自己•是否有凝血功能障碍，或接受抗凝治疗和溶栓治疗，易发生大出血和血肿，应尽可能避免穿刺•切忌盲目穿刺采集血气注意事项采集血气注意事项•吸痰后２０ｍｉｎ、氧浓度改变１５ｍｉｎ、呼吸机参数调节３０ｍｉｎ后采血。•用2.5ml注射器抽取肝素钠O.2ml，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。•采血量1-1.5ml。•采血后不可回抽注射器以免空气进入,如果有气泡应立即将针头向上竖直排出.迅速将针尖斜面全部插入橡皮塞内，以达到密封状态，立即混匀，用手搓动1分钟，使血液肝素充分混合，防止凝血。血气分析参考值及临床意义PH值：7.35～7.40～7.45酸性中性碱性反映酸血症、碱血症或间接反映体内H+浓度PCO2（动脉血二氧化碳分压）：35～45mmHg↑呼酸↓呼碱反映肺的功能及肺的调节功能PO2（动脉血氧分压）：80～100mmHg衡量有无缺氧及缺氧的程度。60～80mmHg轻度缺氧，40～60mmHg中毒缺氧，20～40mmHg重度缺氧血气分析参考值及临床意义BE(剩余碱)：±3mmol／L↑代碱↓代酸反映体内代谢性酸中毒及代谢性碱中毒的重要指标SB(标准碳酸氢盐)：22～28mmol／LT37℃；SO2100％；CO240mmHg平衡后测得的HCO3-AB（实际碳酸氢盐）：22～28mmol／L↑代碱↓代酸反映肾的功能及肾的调节功能血气分析参考值及临床意义SaO2(动脉血氧饱和度)：96～100％反映体内动脉血中血红蛋白含氧的百分数Glu（血糖）：3.9～6.1mmol／L诊断糖尿病的指标Lac（乳酸）：0.5～1.6mmol／L缺氧或三羧酸循环障碍都可造成乳酸增高血气分析参考值及临床意义BB（缓冲碱）：40～45mmol／L血液中具有缓冲能力的阴离子总和PO2（A-a)：5～15mmHg反映肺泡的弥散功能AG（阴离子间隙）：10～14mmol／L诊断代谢性酸中毒的一个重要指标K+：3.5～5.5mmol／L高钾、低钾均可造成肌无力及心律紊乱，重者可使心脏骤停Na+：135～145mmol／L高钠、低钠可导致恶心、头疼、乏力，严重低钠可使病人抽搐、昏迷CL-：98～106mmol／L诊断代谢性碱中毒的重要指标血气分析参考值及临床意义Hct（红细胞压积）：男42~49%，女37~43%。ctHb(est)（血红蛋白总量）：男12~16g/dl，女11~15g/dl。Ca2+：2.25-2.75mmol/L血气分析参考值及临床意义血气分析的三步法第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步：是单纯的呼吸性酸/碱中毒，还是混合型的呼吸性酸/碱中毒，还是存在代偿成份？血气分析三要素：pH、PaCO2、HCO3-浓度或BE。复合型血气报告的分析•双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。•判断酸碱平衡紊乱的基本原则包括：①以pH判断酸中毒或碱中毒；②以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；③根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。常用单纯性酸碱失衡的预计代偿公式原发失衡原发性变化继发性代偿预计代偿公式代偿极限代谢性酸中毒[HCO3-]↓PaCO2↓ΔPaCO2↓=1.5Δ[HCO3-]±210mmHg代谢性碱中毒[HCO3-]↑PaCO2↑ΔPaCO2↑=0.9Δ[HCO3-]±555mmHg呼吸性酸中毒PaCO2↑[HCO3-]↑急性：Δ[HCO3-]↑=0.07ΔPaCO2±1.530mmol/L慢性：Δ[HCO3-]↑=0.4ΔPaCO2±345mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2↓[HCO3-]↓急性：Δ[HCO3-]↓=0.2ΔPaCO2±2.518mmol/L慢性：Δ[HCO3-]↓=0.5ΔPaCO2±2.512mmol/L说明：Δ表示变化值；代偿极限：指单纯型酸碱失衡代偿所能达到的最小或最大值。酸碱平衡紊乱临床分析的具体实例1、某慢性肺心病人，其血气分析和电解质测定结果如下：pH7.40，PaCO267mmHg，HCO3-40mmol/L，血Na+140mmol/L，CL-90mmol/L，问：该患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？分析：根据病史和PaCO2指标可推测存在呼吸性酸中毒。ΔHCO3-=0.4×ΔPaCO2±3=0.4×(67-40)±3（其中40为PaCO2的平均值）=10.8±3mmol/LHCO3-=ΔHCO3-+24=34.8±3mmol/L（其中24为HCO3-的平均值）因为实测HCO3-为40mmol/L，高于预测范围的最高值，说明患者除存在呼吸性酸中毒外，还存在代谢性碱中毒。酸碱平衡紊乱临床分析的具体实例2、某冠心病继发心力衰竭患者，服用地高辛及利尿药数月。血气分析和电解质测定显示：pH7.59，PaCO230mmHg，HCO3-28mmol/L，问：该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？分析：患者pH为7.59，明显高于7.45，存在碱中毒。引起pH上升有两种可能性：PaCO2原发性减少引起呼吸性碱中毒；HCO3-原发性升高引起代谢性碱中毒。本例患者既有PaCO2下降，又存在HCO3-增高，故患者有可能两种情况均存在。根据单纯性酸碱平衡紊乱代偿调节的规律，当PaCO2原发性减少引起呼吸性碱中毒时，HCO3-则应代偿性减少，低于24mmol/L的正常水平，该患者实际HCO3-为28mmol/L，故存在代谢性碱中毒；当HCO3-原发性增高引起代谢性碱中毒，PaCO2则应代偿性增高，其数值应高于40mmHg的正常水平，该患者实际PaCO2为30mmHg，故存在呼吸性碱中毒。正常血气正常血气呼碱代碱呼碱合并代碱PH=7.35HCO3=18.2BE=-6.2pCO2=33代酸，是否有呼碱？ΔPaCO2↓=1.5Δ[HCO3-]±2=-10.7-（-6.7）PaCO2=29.3-33.3得出结果：代酸PH=7.39HCO3=19.4BE=-4.8pCO2=32代酸，是否有呼碱？ΔPaCO2↓=1.5Δ[HCO3-]±2=-8.9-（-4.9）PaCO2=31.1-35.1得出结果：代酸酸碱失衡的治疗A.酸碱失衡的治疗原则①必须系统监测②必须综合分析③治本为主，治标为本④急病急治，慢病慢治⑤呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决⑥治一步，看一看⑦与其偏碱，不如偏酸酸碱失衡的治疗B.酸碱失衡的治疗方法1.代谢性酸中毒：应用5%NaHCO3溶液纠正补充碱=|BE|×公斤体重×（0.2-0.3）2.代谢性碱中毒：应用精氨酸溶液纠正补充酸=|BE|×公斤体重×（0.2-0.3）×0.53.呼吸性酸中毒：给氧通气，保持呼吸道通畅，改善通气功能。4.呼吸性碱中毒：CO2复吸入，防止过度通气。