静脉血栓护理查房

静脉血栓护理查房•汇报病历•静脉血栓形成的•病因和病理•临床表现•治疗•护理措施•胸腔积液相关知识•胸腔闭式引流的护理病历介绍•47床，王连信，男，83岁，患者因“”于是2014年10月16日9点30分入院，诊断为矽肺壹期，慢阻肺，肺心病，心功能3级，高血压3级，2型糖尿病，左下肢静脉血栓。查体：T36.2℃P90次／分R24次／分BP128／76mmHg，老年男性，神志清，精神差，喘憋貌，左小腿轻度水肿，右踝部轻度浮肿。入院后给予一级护理，糖尿病饮食，吸氧，心电、血氧饱和度监测，止咳、化痰、平喘，降糖，抗凝，改善循环，活血化瘀治疗。双侧胸腔闭式引流。定义•静脉血栓形成是指在静脉内血液发生不正常的凝结，好发于下肢深静脉，如果不及时治疗，将后遗下肢深静脉功能不全。深静脉血栓的相关知识血液在深静脉内不正常凝结引起的病症在小腿称胫静脉进腘窝称腘静脉到大腿称股静脉病因长期卧床妊娠和长期服用避孕剂凝血因子异常外科手术后某些恶性肿瘤解剖因素DVT形成机制血流缓慢血液的高凝状态血管壁损伤临床表现•浅静脉血栓形成无全身症状仅于浅静脉血栓部位有疼痛、红肿和压痛。急性炎症反复发作后病变静脉可闭塞或成条索状，ui压痛。深静脉血栓形成最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成的患者，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。中心型（髂股静脉血栓形成）左侧多见表现：1.臀部以下肿胀2.下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张3.皮肤温度升高深静脉走向压痛血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。•混合型即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成可以由周围型扩展而来表现开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻临床表现小腿疼痛和轻度肿胀活动受限症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Homan阳性）及腓肠肌压痛（Neuhof阳性）•下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。DVT的常见部位下肢多见通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉，股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。辅助检查•血浆D二聚体测定•彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）•静脉造影：是DVT诊断的“金标准”•放射性核素血管扫描检查•螺旋CT静脉造影四治疗：•下肢DVT常用的治疗方法倾向于非手术疗法，介入治疗日益受到临床医师重视，主要包括静脉球囊扩张成型术及静脉支架置入术。药物治疗主要包括溶栓、抗凝、祛聚等药物治疗。病变静脉内直接用药可以使药物直接作用于血栓。局部药物浓度高，能充分发挥药效。护理：（一）一般护理•1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病•的康复。•2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。•3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫10~~15分钟。•4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.5~3.5摄氏度。•5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。（二）平卧位疗法护理急性期患者应绝对卧床10~14天，患肢抬高，高于心脏水平20~30cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。（三）用药护理•1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。•2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。•3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。（四）肺栓塞的观察•血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。•肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。（六）弹力袜和弹力绷带的应用•急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体１０分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。预防•1卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人的活动情况。定时更换体位，1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽•需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。•3尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。•4注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师•5低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。•6各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。•7勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。•8高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。•9戒烟由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。护理问题•有肺栓塞的危险--与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关•有出血的危险--与使用溶护理栓治疗有关•疼痛--下肢深静脉血栓形成所致水肿有关•焦虑--与患肢肿胀消退缓慢有关•知识缺乏—缺乏本病的预防及治疗知识•舒适的改变—与患肢疼痛有关•一、有肺栓塞的危险•护理目标：预防栓子脱落造成肺栓塞•绝对卧床休息，严禁按摩患侧肢体，在患肢抽血及静脉输液•告知患者床上适当活动，经常活动脚趾防止下肢静脉血栓再形成，并禁烟酒•严密观察病情，若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血等应引起高度重视，并及时报告医生。•护理评价：患者未发生肺动脉栓塞•二、有出血的危险•护理目标：严密观察病情变化，预防出血。•溶栓治疗前检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能，以确定停药时间。•溶栓治疗中密切观察患者有无出血倾向（如穿刺点、皮肤牙龈等部位。增加对穿刺点的按压时间，使用软毛牙刷和温水刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便血尿时应及时报告医生）•二、有出血的危险•准确、及时、严格的执行医嘱，使用抗溶栓治疗，每次皮下注射低分子肝素钙时使用小针头、按压时间为10分钟，以免引起皮下紫斑。•使用留置针，以减少反复穿刺引起的痛苦和留置针的穿刺点。•患者症状减轻后可适当活动，但下床活动时应避免碰伤或摔伤，应有人在旁看护及帮助。•护理评价：2/1停用低分子肝素钙。5/1凝血酶原时间12.10.未出现出血现象。•三、疼痛•护理目标：缓解疼痛•床尾抬高20-30度，但不要过度伸展下或在膝下垫软枕或其它物体至膝关节屈曲•遵医嘱使用止痛剂•绝对卧床休息2周，栓塞静脉周围的侧枝循环重建后，遵医嘱予中药烫疗、外敷、活血化瘀、行气止痛等对症治疗•护理评价：疼痛日渐缓解•四.焦虑护理目标：消除焦虑使其积极配合治疗护理措施:①主动关心患者心理变化，讲解相关治疗方法，如溶栓药物的安全性和相关的注意事项，使患者理解、积极配合，并树立战胜疾病的信心。②每日测量小腿周径并告知其测量结果，让其感受每天的新进展。护理评价：患者焦虑减轻，并能积极很好的配合治疗。•六.知识缺乏：与不了解本病相关中医饮食、患肢功能知识有关。•护理目标：患者能了解，并能很好的执行。•护理措施：饮食宜活血化瘀、低脂、粗纤维、清淡易消化之品，如田七瘦肉汤、鱼片汤，多吃新鲜蔬菜、水果。多饮水，保持大便通畅，避免因便秘造成腹压增高影响静脉回，加重病情。功能锻炼：急性期绝对卧床期间禁止剧烈运动，抬高患肢，但可行足部、脚趾活动。急性期过后可下床活动但仍避免剧烈运动。•护理评价：患者及家属均表示能理解并接受。胸腔积液•任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500ml～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。•漏出液•外观：清澈透明，不凝固•比重：＜1.018•蛋白质：＜30g•细胞数：＜500×106/L•胸腔积液/血清蛋白＜0.5•胸腔积液/血清LDH＜0.6•LDH＜200U/L或小于血清正常值高限的2/3•渗出液•透明、混浊或血性，可自行凝固•≥1.018•≥30g•≥500×106/L•＞0.5•＞0.6•LDH＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3胸腔闭式引流的护理•1，保持胸闭引流的密闭性：由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。•2，保持胸闭引流的通畅性：•（1）观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3～250px，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12—400px。胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大，有的高达500px，甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为2～4cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。•（2）定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0～15cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，