静脉血栓栓塞症(VET)诊断预防治疗

静脉血栓栓塞症（VET）诊断、预防、治疗天津市天津医院血管外科张秀军静脉血栓栓塞症(VTE)下肢深静脉血栓形成(LDVT)上肢深静脉血栓形成(UEDVT)肺栓塞症(PE)VTE=LDVT+UEDVT+PEDVT与PE在发病上的一致性——同一疾病在不同阶段、不同部位表现形式概述从我们的临床所见看，下肢深静脉血栓最为常见，占全部DVT的95%以上。创伤、骨折、各种外科手术后、恶性肿瘤是LDVT最常见原因恶性肿瘤、深静脉置管是上肢深静脉血栓形成最常见原因下腔静脉血栓形成多见于下腔静脉滤器植入术后，可能是血栓脱落堵塞滤器继发血栓形成，也可能是滤器置入部位原位血栓形成。DVT如不及时诊治，约50%～60%的病人可并发PE，其中4%～8%为致死性PE。80%的PE病人无临床症状，而致死性PE在死亡前得到明确诊断率极低，一旦发生，往往非常凶险，临床医生几乎没有时间抢救，约10%的致死性PE病人在发病后短时间内死亡DVT与PE的联系凝血酶原20210A基因突变蛋白C缺乏V因子Leiden突变纤维酶原缺乏异常纤维酶原血症蛋白S缺乏抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症抗心卵磷脂抗体阳性纤维酶原激活物抑制剂过多Ⅻ因子缺乏深静脉血栓形成的危险因素原发因素血小板异常手术与制动长期使用雌激素恶性肿瘤肥胖心、肺功能不全长时间乘坐交通工具狼疮抗凝物人工血管移植后血管腔内移植物静脉血栓栓塞病史重症感染深静脉血栓形成的危险因素髂静脉压迫综合症损伤、骨折脑卒中、瘫痪或长期卧床高龄中心静脉插管下肢静脉功能不全吸烟妊娠、产后克罗恩病、肾病综合征血液高凝（红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症）继发因素VTE的诊断深静脉血栓形成（DVT）疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡DVT多普勒超声PECTVTE的诊断D-Dimer是诊断VTE的一个客观指标并可反应血栓状态的变化，但在感染、创伤、妊娠尤其是恶性肿瘤患者中D-Dimer常常也会升高，需注意鉴别VTE的诊断治疗卧床休息、抬高患肢如有可能，去除危险因素抗凝，最为重要，首选低分子肝素(例如克赛)，逐渐过渡至华法林口服抗凝。其他药物有磺达肝癸钠、普通肝素、阿加曲班及新型口服抗凝药物利伐沙班等血栓消除治疗个体化祛聚等中药活血化瘀治疗LDVT治疗原则普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素－克赛等无需常规监测生物利用度接近90％严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠高度选择性X因子间接抑制剂较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率安全性优良其他新型抗凝药物抗凝药物抗凝初始抗凝：建议LMWH或者磺达肝癸钠,优于静脉或皮下注射UFH（肾功能损害时用）,动态监测血常规、凝血功能后续抗凝：建议使用肝素的第1或2天开始重叠使用华法林，5-10mgqd服用2天，第3天改为2.5mgqd，调整华法林剂量监测PT-INR达到2-3后停用肝素。利伐沙班也可选择，但其尚缺乏长期随访资料，且国内产品规格10mg/片为预防剂量，治疗剂量应达到15mgbid3周，然后20mgqd继续后续抗凝抗凝后续抗凝持续时间:一过性危险因素:如手术、创伤、口服避孕药等，若危险因素已去除，建议口服抗凝3-6个月无诱因下肢LDVT:推荐应用至少6个月的抗凝治疗，6个月后评估该患者是否需要继续抗凝治疗。癌症活动期LDVT:建议长期抗凝治疗，除非有高出血风险抗凝长期抗凝治疗的选择不合并肿瘤建议VKA，优于LMWH，若不用VKA，建议应用LMWH，优于利伐沙班合并肿瘤推荐LMWH，优于VKA。若不用LMWH，建议VKA长期治疗，优于利伐沙班LDVT---血栓消除（溶栓）抗凝的基础上采用血栓消除，目的在于清除血栓，促进血管再通，减少瓣膜损伤，防止或减轻PTS的发生。主要用于近端或全肢型血栓，远端LDVT（膝以下）不建议使用。方法①全身药物溶栓传统方法②导管溶栓(CDT)趋势③手术取栓基本淘汰④机械碎栓、导管抽吸血栓器械昂贵，经验较少ACCP9推荐对于急性LDVT，建议单纯抗凝治疗更在意预防血栓后综合症，有经济基础，不在意出血风险的患者，可选择CDT更在意预防血栓后综合症，无经济基础，不在意出血风险的患者，可选择全身溶栓治疗溶栓治疗相关问题！溶栓药物尿激酶r-tPA应在血栓发生的早期使用，24-48小时内最佳主要风险为出血，最严重是脑出血血管完全再通几率不大导管溶栓（CDT）采用远端多侧孔的导管放置于血栓部位，持续或间断弹丸式注射溶栓药物，通过机械及化学作用溶解血栓，出血风险相对较低，目前越来越多被采用。但也存在血栓不能完全溶解甚至不溶解的可能。预防历时4年—血栓栓塞性疾病最权威指南更新•2008年ACCP-82012年2月公布ACCP-9Chest杂志2月supplement内容多达近900页迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议8thEdition9thEdition支持证据的方法学力度•Grade1（1级推荐）–益处超过或不超过风险、负荷、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）•Grade2（2级推荐）–对益处和风险、负荷、成本的幅度尚不确定，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）•证据级别–高质量：A–中等质量：B–较低质量：C推荐（1A,1B,1C)建议（2A,2B,2C)美国胸外科医师学会（ACCP9）推荐骨科手术患者静脉血栓栓塞症（VTE）预防：物理预防：间断充气加压泵（IPCD）（1C）药物预防：低分子肝素LMWH，低剂量的普通肝（1B）；磺达肝癸钠，利伐沙班，达比加群，阿哌沙班，调整剂量的维生素K拮抗剂华法林VKA，阿司匹林（2B-2C）。建议优选LMWH，拒绝注射的患者，推荐使用利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、调整剂量的VKA（1B）延长药物预防的时间：最少10-14天，全髋维持28-35天，全膝建议延长至28-35天（2B）存在出血风险或抗凝禁忌的患者，不推荐常规放置下腔静脉滤器作为首选预防措施（2C）骨科大手术：全髋关节置换术（THA），全膝关节置换术（TKA），髋部骨折手术（HFS）并应用LMWH进行血栓预防的患者，推荐术前12小时及以前或术后12小时及以后应用药物预防，不推荐术前/术后4小时内用药（1B)单纯小腿损伤需要腿部制动的患者，不建议采用包括药物预防在内的任何预防措施（2C）行膝关节镜检查无VTE病史的患者，不建议采用任何血栓预防措施（2B）非骨科手术患者的预防：普通外科、泌尿外科、妇产科、血管外科、心脏手术、胸外科、开颅手术、严重创伤患者外科手术患者应考虑VTE发生的风险和出血并发症，对每个个体充分权衡利弊，制定相应的预防方案VTE风险低度：建议应用机械物理预防（1B-2C）VTE风险中度：不存在高出血并发症风险，建议应用低分子肝素LMWH、低剂量普通肝素LDUH、机械物理预防（2B）VTE风险高度：不存在高出血并发症风险，推荐应用LMWH、LDUH（1B）；对于接受腹部或盆部肿瘤手术患者，推荐延长预防药物应用时间（4周）而不是限期应用（1B）VTE风险为中度或高度，如果存在高出血风险或出血并发症后果，建议应用机械物理预防，直至出血风险降低，可以改用药物预防（2C）VTE风险为高度，不存在高出血并发症风险，如果存在LMWH、LDUH应用禁忌，建议应用机械物理预防、阿司匹林、磺达肝癸钠（2C）手术前需要暂时中断VKA治疗的患者，推荐在术前5天停用（1C）手术前需要暂时中断VKA治疗的患者，推荐在术后12-24小时重新应用（2C）手术前静脉注射治疗剂量UFH抗凝治疗的患者，建议在术前4-6小时停用（2C）手术前皮下注射治疗剂量LMWH抗凝治疗的患者，建议在术前24小时进行最后的LMWH注射（2C）手术前皮下注射治疗剂量LMWH抗凝治疗的患者，建议在术后48-72小时重新开始应用治疗剂量的LMWH（2C）围手术期的抗凝治疗管理治疗：腔静脉滤器（venacavafilter，VCF）可有效拦截来自静脉的脱落血栓，预防发生PE（初次或再次PE以及致死性PE）、可保证医生在VCF保护下及时进行溶栓、抗凝等综合治疗。器械预防2012年中华医学会外科学分会血管外科学组关于深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）推荐：对于DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝禁忌证或有并发症，再充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器下列情况下可考虑置入下腔静脉滤器：1、髂股或下腔静脉内有漂浮血栓；2、急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除者3、具有PE高危因素的患者行腹部、盆部或下肢手术。VCF适应证（国内）自己经验总结：针对高危患者建议首先行VCF预防有出血风险的急性近端DVT不稳定血栓（漂浮血栓）已有PE临床症状患者器械预防我院血管外科病例资料我院血管外科2009年1月～2011年1月间571例急性LDVT（包括PE）患者，男397例，女性174例，年龄23岁～81岁，平均年龄64.8岁，发病部位单侧下肢487例，双侧下肢84例，平均病程16.5d，所有患者在滤器置入后均接受规范抗凝治疗以及改善循环治疗下肢DVTAegisyTM进口VCF合计原发性DVT159(27%)93(16%)252(43%)肿瘤(生存期6月以上)121(21%)78(14%)199(35%)外伤、骨折以及其他手术术前53(9%)36(6%)89(15%)产后9(2%)7(1%)16(3%)手术术后合计10(2%)352(61%)5(1%)219(39%)15(3%)571病例资料上肢DVT我科自2009年7月至今共收治31例UEDVT患者合并肿瘤例数静脉置管史血栓位置肺癌胃癌乳腺癌卵巢癌胰腺癌鼻咽癌白血病左颈部恶性淋巴瘤食管癌术后左锁骨下淋巴结转移贲门癌术后肺转移胸腺瘤术后左颈部转移1192111111111例行PICC，2例行锁骨下静脉置管2例行PICC2例行PICC无PICCPICCPICC无无PICC无左颈内、锁骨下静脉2例，左锁骨下静脉、腋、肱静脉2例，右头臂静脉1例，左腋、肱静脉、右腋静脉、双小腿肌间静脉1例左锁骨下静脉2例，右锁骨下、腋、肱静脉1例，右锁骨下、腋、肱静脉、左肱静脉、双小腿肌间静脉1例左锁骨下2例左颈内、锁骨下、腋、肱静脉左锁骨下静脉左锁骨下、腋静脉右肘正中静脉左锁骨下、腋、肱、尺、桡静脉右颈内静脉左锁骨下静脉左颈内、锁骨下静脉案例分享男性，52岁主诉：右胸痛、咯血4天间断胸闷、憋气、胸部疼痛症状既往腰间盘突出病史10年余Case1急性肺动脉栓塞左下肢深静脉血栓静脉超声左腘静脉血流瘀滞实验室检查D-dimer：1.3mg/L肺动脉CTA图1图2Case1治疗方案诊断：急性肺动脉栓塞左下肢深静脉血栓首先行下腔静脉滤器植入，防止再次发生致命性PE给与抗凝治疗：低分子肝素0.6ml皮下注射Q12h10d给予改善循环、抗炎等相关药物对症治疗Case1预后给予上述治疗14日后，右胸部疼痛明显缓解、无胸闷、憋气症状、无咯血D-dimer：0.4mg/L(正常值小于0.3)Case1治疗后复查肺动脉CTA图3图4Case1治疗前后对比可见肺动脉栓塞同入院前比较明显好转箭头标记位图5治疗前图6治疗后Case1女性，58岁左下肢胫骨骨折外固定术后前突发出现左下肢肿胀，渐重，左腹股沟压痛（+）Case2左下肢全肢型血栓下腔静脉血栓左下肢胫骨骨折术后查体：左下肢均匀性可凹性水肿，皮温略高、皮色发红、肌张力高，触痛（+），左腹股沟压痛（++）,左足背动脉搏动可触及右下肢未见肿胀辅助检查静脉超声左股总静脉、股浅静脉血栓形成左小腿肌间静脉血栓形成右股静脉血流缓慢实验室检查D-dimer：1.5mg/LFIB-C：4.83mg/LCase2