静脉血栓栓塞症风险评估量表的研究进展与临床评价

静脉血栓栓塞症风险评估量表的研究进展与临床评价四川大学华西医院呼吸内科易群[e-mail]背景•发病率高、死亡率高、漏诊率高•世界性的医疗健康保健问题！1.LilienfeldDE.IntJEpidemiol.2000Jun;29(3):465-9.VTE=DVT＋PTE在静脉血栓栓塞预防方面的共识NIH(US):NationalInstitutesofHealthACCP(US):AmericanCollegeofChestPhysiciansAAOS(US):AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons“THRiFT”-----Thrombo-embolicRiskFactorsconsensusgroupInternationalUnionofAngiology(IUA)静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识中国医师协会循证医学专业委员会《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》术后VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标单病种质量控制指标1卫生部《骨科6个病种临床路径》21.://国家对医院内VTE防治管理已于充分重视降低PTE、DVT发生率，病死率建立VTE预防常规措施TextText2011.12卫生部三级医院综合评审标准评估大型手术，高危手术VTE风险VTE风险出血风险抗凝选择平衡点静脉血栓栓塞症风险评估量表通过评估和筛选VTE发生的高危患者，指导VTE预防措施的使用。静脉血栓栓塞症风险评估量表Wells量表：WellsDVT量表和WellsPTE量表Geneva量表及修正Geneva量表Caprini血栓风险评估量表其他：血栓风险评估量表Padua预测量表Wells量表•是目前临床上运用最为广泛的临床静脉血栓风险评估方法•包括WellsDVT评分和WellsPTE评分两个独立的量表。•美国内科医师学会和美国家庭医师学会将Wells量表作为VTE诊断指南中预测VTE可能性的评估方法11.QaseemA,etal.AnnInternMed.2007Mar20;146(6):454-8.WellsDVT量表临床特征分值活动性恶性肿瘤（患者在过去6个月内接受过抗肿瘤治疗或者目前正接受肿瘤姑息治疗）1下肢麻痹、瘫痪或新近石膏固定1近期卧床≥3天或者过去12周内有需要全身或局部麻醉的大手术史1沿深静脉系统走行区域的压痛1整个下肢肿胀1与无症状的下肢比，周径差≥3cm（胫骨粗隆下10cm测量）1压陷性水肿（限于患肢）1浅静脉扩张（非静脉曲张）1深静脉血栓史1存在与深静脉血栓诊断可能性相当的其他诊断-2•低危：≤0分；3%•中危：1-2；16.6%•高危：≥3分74.6%•评分2分+D二聚体（-）可安全地排除DVT诊断,•而其他患者则应结合评分、D二聚体及血管超声综合考虑，必要时行静脉造影2*若双下肢均有症状，以症状多者为准1.WellsPS,etal.Lancet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8.2.WellsPS,etal.NEnglJMed.2003Sep25;349(13):1227-35.临床情况分值DVT症状或体征3.0PTE较其它诊断可能性大3.0心率〉100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PTE病史1.5咯血1.06月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1.0•Wells建立了两种解读结果标准：•一种标准便于根据不同的风险程度使用预防措施和PTE的早期诊断、治疗＜2为低度可能，3.4%2～6为中度可能,27.8%＞6为高度可能，78.4%1•另一种与D二聚体检测结合使用，易于PTE的排除诊断，避免不必要的影像学检查（低度可疑且D二聚体阴性患者）低度可疑（≤4分）高度可疑（＞4分）WellsPTE量表1.WellsPS,etal.AnnInternMed.1998;129:997-1005.2.WellsPS,etal.ThrombHaemost.2000;83:416-20.Wells量表临床应用评价•适用对象：疑似DVT或PTE患者，主要用于VTE的早期诊断和排除诊断•优点：仅需要病史和体征，不用辅助检查即可分层•不足：1其中一个变量对“深静脉血栓/肺栓塞较其他诊断可能性大”的估计具有很大的主观性，2Wells量表可能更适合经验丰富的专科医生结合D二聚体等辅助检查资料应用Geneva量表及修正Geneva量表•Geneva量表是一个评估肺栓塞临床可能性的评分量表•2001年Wicki等通过对急诊科1090个连续病例的研究，筛选出相关项目作为评分因素制定了一个评分方法即Geneva量表1•修正的Geneva量表是LeGal等通过对3个中心急症患者的研究，在Geneva量表基础上对评分变量进行了添加和删减后形成的21.WickiJ,etal.ArchInternMed.2001;161:92-7.2.LeGalG,,etal.AnnInternMed.2006;144:165-71.0~4，低度可能；5~8，中度可能；≥9，高度可能；肺栓塞发生率依次为10%，38%，81%0~3，低度可能；4~10，中度可能；≥11，高度可能；肺栓塞发生率依次为8%，28%，74%Geneva量表修正Geneva量表变量分值年龄(岁)：60~791≥802既往史有PTE或DVT病史2近期有手术史3体征心率＞100次/min1血气（mmHg）PaCO2362PaCO2391PaO248.74PaO248.7~603PaO260~71.32PaO271.3~82.41胸片楔状肺不张1肋膈角抬高1变量分值危险因素年龄≥65岁1近期PTE或DVT31个月内有全身麻醉手术或下肢骨折史2活动的恶性肿瘤2症状不对称下肢疼痛3咯血2体征心率75~94次/min3心率≥95次/min5下肢深静脉触诊疼痛和单侧水肿4•增加了恶性肿瘤，不对称下肢疼痛，下肢深静脉触痛和单侧水肿，咯血•对心率划分得更加细致•去除了血气分析和胸片相关变量•减少了不稳定因素对结果的影响Geneva量表的临床应用评价•适用对象：疑似PTE患者•优点：采用了年龄、手术及既往栓塞病史、心率等客观指标作为评分标准，准确性较高，不易受评价者主观因素影响•不足：注重的是对PTE的早期诊断，而非VTE发生风险的评估，不适合用于指导VTE预防措施的使用Padua预测量表•2005年Kucher等首次报道了一个“VTE电子预警程序”在增加VTE预防措施使用率，减少VTE发生率中的有效性。在这一电脑程序中，研究者纳入了8个VTE风险因子（癌症，VTE既往史，高凝状态，大手术，老年，肥胖，卧床，激素替代治疗或口服避孕药）作为评分因素1•Padua预测量表是Barbar等于2010年基于Kucher评分改进开发的一个针对内科住院患者的VTE预防评估工具2•2012年ACCP9中采用此量表来评估非手术住院患者发生VTE的基线风险水平，在此基础上推荐预防干预措施31.KucherN,etal.NEnglJMed.2005;352:969-77.2.BarbarS,etal.JThrombHaemost.2010;8:2450-7.3.KahnSR，etal.Chest.2012;141:e195S-226S.Padua预测量表判定标准：＜4分，低危；≥4分，高危变量分值活动性恶性肿瘤3VTE既往史（浅静脉血栓除外）3卧床制动3已知的易栓倾向31个月内创伤或/和手术2年龄≥70岁1心力衰竭和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染或风湿性疾病1肥胖（BMI≥30）1接受激素替代治疗1Padua预测量表临床应用评价•适用对象：非手术住院患者•优点：前瞻性验证研究证实能有效预测内科住院患者的VTE发生风险；简单易操作•不足：1.纳入危险因素较少；2.仅在内科住院患者中进行了验证研究；3.风险程度二分类不便于根据风险等级选择相应的预防措施Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科12009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估22012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年Caprini血栓风险评估模型历史悠久*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术1.BahlV,etal.AnnSurg.2010;251:344-50.2.GouldMK,etal.Chest.2012;141:e227S-77S.Caprini量表纳入的VTE危险因素危险因素得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI25kg/㎡肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分：3分年龄≥75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折多发性创伤（1月内）择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路Caprini血栓风险评估量表n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危极高危研究显示：Caprini血栓风险评估量表可以有效识别VTE高危人群术后30天内VTE发生率（%）Caprini风险评分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划四川大学华西医院关于Caprini量表的回顾性验证研究四川大学华西医院Caprini量表回顾性验证研究（1）RisklevelCaprinimodel*,n(%)Kuchermodel†,n(%)Pvalue‡ThePaduaPredictionScore†,n(%)Pvalue§Low-Moderaterisk75(21.6)316(91.1)＜0.0001266(76.7)＜0.0001High–Highestrisk272(78.4)31(8.9)81(23.3)Cumulativeriskscore,mean±SDormedian(interquartilerange)4.69±2.581(0-2)-1(0-3)-Table1NumberofVTEPatientsbyRiskLevelandCumulativeRiskScoreinThreeRAMs结论：相比较于Kucher和Padua量表，Caprini量表评估VTE风险的准确性更高四川大学华西医院Caprini量表回顾性验证研究（2）RisklevelCases(n=347),n(%)Controls(n=651),n(%)PvalueORforVTE(95%CI)AdjustedORforVTE(95%CI)‡Lowrisk(0-1)31(8.9)120(18.4)＜0.0001*1.0