遵循“指南”和“规范”――提高基层高血压防治水平

遵循“指南”和“规范”—提高基层高血压防治水平古美社区卫生服务中心在国家卫生计生委支持下，中国高血压联盟与国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会高血压专业委员会等多家单位于2012年联合发起制定《中国高血压患者教育指南》并于2013年9月13于北京正式发布。•高血压教育需要规范化，需要权威的、科学的指导教材•制定《中国高血压患者教育指南》是慢性病防治的需要•制定《中国高血压患者教育指南》是提高高血压控制率的重要措施•降压达标，提高高血压控制率是中国面临的主要任务背景古美社区卫生服务中心学习目标•掌握高血压患者健康生活方式的主要内容•掌握高血压患者常用的降压药物、用药原则和联合用药方案•掌握高血压教育和患者自我管理的主要内容•熟悉高血压的认识误区古美社区卫生服务中心一、高血压的流行和防治现况二、高血压的危害三、高血压的治疗四、高血压的认识误区内容简介古美社区卫生服务中心人类认识高血压的历史Framingham心脏研究：最早认识到高血压与心脏病的关系1961年认识到高血压与卒中的关系1970年世界卫生组织首次提出高血压阶梯治疗方案1978年JNCII将舒张压作为确诊高血压的和治疗建议的基础1980年JNCV收缩压与舒张压同等重要1992年JNCVII：降压达标对减少各类患者的心血管事件至关重要2003年中国高血压指南：降压达标2005年2010年•高血压是生活方式病•推荐家庭自测血压•多数需要联合用药•高血压管理是国策古美社区卫生服务中心我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）%古美社区卫生服务中心中国高血压防治效果分析万人注：2012年数据为估算知晓率患病率治疗率控制率古美社区卫生服务中心我国高血压现状:控制率低,脑卒中高发•我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者3.3亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。•高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。•我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。《中国高血压防治指南》（2010修订版）古美社区卫生服务中心高血压教育的内容要点高血压的危险因素高血压的危害高血压的治疗1.改变不良生活方式2.药物治疗的常识3.综合干预高血压相关危险因素和伴发疾患患者自我管理，家庭血压测量澄清高血压的认识误区，识别伪科学古美社区卫生服务中心未用抗高血压药情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压一旦诊断，必须进一步检查排除有无引起高血压的基础疾病存在高血压的定义古美社区卫生服务中心注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。分类收缩压舒张压正常血压120和80正常高值120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压140～159和/或90～992级高血压160～179和/或100～1093级高血压≥180和/或≥110血压水平分类古美社区卫生服务中心一、高血压的流行和防治现况二、高血压的危害三、高血压的治疗四、高血压的认识误区内容简介古美社区卫生服务中心高血压的危害直接危害（血压很高）发展至高血压危象—脑出血长期危害（血压升高）心、脑、肾、外周血管损害WHO2002年的世界健康报告中指出，在心血管疾病所致死亡中，归因于血压控制不理想的约占700万；大约半数30岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想。古美社区卫生服务中心高血压是“无声杀手”•头痛、头晕•失眠，耳鸣•手指麻木，劲背部肌肉酸痛，紧张大多数高血压没有明显症状；利用各种机会筛查高血压，成人每2年至少一次；35岁首诊测量血压制度；高血压是“无声杀手”少数高血压患者会出现下列症状古美社区卫生服务中心高血压严重危害人群健康全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血压直接导致49％的心肌梗死由高血压直接导致导致30%62%49%2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言卒中心梗高血压脑卒中古美社区卫生服务中心血压晨峰与全因死亡率为了明确血压晨峰与患者全因死亡率的关系，研究者对2627个已行24小时动态血压监测的患者进行随访，结果显示：血压晨峰与全因死亡率的增加相关Themorningbloodpressuresurgeandall-causemortalityinpatientsreferredforambulatorybloodpressuremonitoring[J].AmJHypertens,2011,4(7):796-801。古美社区卫生服务中心2010Apr;55(4):1040-88个国家//5645例受试者//血压晨峰的预后价值前瞻性评估平均随访11.4年，调整血压日夜比值等因素血压晨峰过高（≥90百分位数，≥37mmHg）组和人群平均风险相比，发生全因死亡、致死和非致死性心血管/心脏/冠脉/脑血管事件危险比分别为1.30（P=0.01）1.52（P=0.004）1.45（P=0.03）0.95（P=0.74）古美社区卫生服务中心重点人群筛查•高血压易患人群–血压高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg）–超重（BMI24-27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和/或腹型肥胖：腰围男≥90厘米（2.7尺），女≥85厘米（2.5尺）–高血压家族史（一、二级亲属）–长期过量饮酒：每日饮白酒≥100ml（2两）–男性≥55岁及更年期后的女性–长期高盐膳食•建议每半年测量血压1次古美社区卫生服务中心一、高血压的流行和防治现况二、高血压的危害三、高血压的治疗四、高血压的认识误区内容简介古美社区卫生服务中心高血压的治疗健康的生活方式是高血压防治的基石。合理使用降压药是血压达标的关键。健康生活方式服用降压药物+二者缺一不可古美社区卫生服务中心高血压非药物治疗（生活方式干预）减少钠盐摄入规律运动戒烟限制饮酒高血压非药物治疗控制体重合理饮食心理平衡古美社区卫生服务中心健康生活方式的降压效果干预手段SBP下降的大概范围减重5–20mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限盐2–8mmHg增加体力活动4–9mmHg限酒2–4mmHg古美社区卫生服务中心限制盐的摄入目标:如果平时日(口味重)，应在3-6个月减少原摄入量的1/3；6-12个月减到原摄入量的一半。只要坚持三个月以上口味就可变淡。注意：这个量不仅指做菜时放入盐，还包括各种盐渍食品、酱油和食用碱中的盐，也包括饮料中所含的盐。食盐中主要影响健康的是“钠”。一些不咸的食物或调味品中，如味精含谷氨酸钠，小苏打是碳酸氢钠，都能增加人体钠的含量。老年人味觉减退，摄入盐增多。从小培养孩子口淡的习惯。中国营养学会钠盐日摄入总量健康人每天6克高血压患者3克古美社区卫生服务中心超重和肥胖的指标体型：腹型肥胖（内脏脂肪型肥胖）；皮下脂肪型肥胖。腹型肥胖：成年男性腰围大于90厘米，或腰臀比大于0.9；成年女性腰围大于85厘米，或腰臀比大于0.85；体重：“体重指数”（BMI）用来评价体重，BMI＝体重（公斤）身高2（米2）；18.5≤BMI24.0为体重正常；24.0≤BMI28.0为超重；BMI≥28.0为肥胖。古美社区卫生服务中心超重和肥胖是重要的危险因素•我国24万成人数据汇总分析表明–BMI≥24kg/m2者高血压的危险是体重正常者的3～4倍–BMI≥24kg/m2者患糖尿病的危险是体重正常者的2～3倍–男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm者高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍，其患糖尿病的危险为2.5倍《中国高血压防治指南》2005年修订版古美社区卫生服务中心适量运动注意事项：安静时血压未能很好控制或超过180/110mmHg的患者暂时禁止中度及以上的运动。应避免短跑、举重等短时间剧烈使用肌肉和需要屏气一蹴而就的运动，会使血压瞬间剧烈上升，引发危险。运动的最佳形式：有氧运动，特点：强度：低、有节奏、不中断、持续时间长如步行、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、球类、健身操适合老年人的运动：散步，太极拳，瑜伽，体操每周3-5次每次大于30分钟强度：运动时的适宜心率=170-年龄古美社区卫生服务中心WHO明确界定吸烟是一种疾病！烟草含有2000余种有害物质！吸烟使心脏病的危险增加2-4倍。吸烟增加心脑血管病，肺癌，肺气肿的发生风险。戒烟烟，必须戒掉！古美社区卫生服务中心“广泛流传的有关适量饮酒对心血管有益的说法，对医生给病人治疗产生了一定的影响。让人们听信这一说法而去适量饮酒应该慎之又慎。”限酒高血压不提倡饮酒，如饮酒，则少量；葡萄酒、黄酒在100毫升以内；60度白酒在25毫升以内；啤酒300毫升以内古美社区卫生服务中心非药物疗法内容和目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周3~5次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。古美社区卫生服务中心何时启动药物降压治疗初诊断的高血压患者，要根据CVD危险分层来决定何时开始服用降压药危险分层治疗措施高危患者（BP≥180/110）立即开始服降压药，并坚持健康的生活方式低危、中危患者改善生活方式并监测血压及其它危险因素1～３个月，血压值如果降到正常，就暂时不需要服降压药。若血压仍≥140/90mmHg则开始服降压药。古美社区卫生服务中心起始降压阈值？1对成人高血压患者，是否在某一特定血压阈值起始药物降压可改善预后？≥60岁：150/90mmHg(A)60岁：140/90mmHg(E)DM,CKD：140/90mmHg(B)JNC8：聚焦高血压管理的核心问题古美社区卫生服务中心降压治疗，可大幅减少并发症和死亡风险收缩压/舒张压每降低10mmHg/5mmHgRef:美国高血压诊疗指南心肌梗死脑卒中心力衰竭35%︱40%50%20%︱25%心肌梗死古美社区卫生服务中心降压目标总目标：使血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病及死亡的总体危险。一般高血压患者＜140/90mmHg；老年（≥65岁）患者＜150/90mmHg；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应密切监测，逐渐实现降压达标。能耐受，血压适当降低一些。血压并非越低越好。血压达标的要求和时间对血压达标的要求：平稳达标、长期达标。避免血压下降速度太快以及降得过低。经过4～12周的治疗使血压逐渐达标。古美社区卫生服务中心用药原则小剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药，以获得疗效而使不良反应最小。优先应用长效制剂，尽量使用一天1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，可24小时控制血压平稳，更有效地预防心脑血管事件。联合治疗，对二级以上的高血压或高危患者可采用不同作用机制的降压药联合治疗。个体化治疗，根据患者具体情况选用适合该患者的降压药。古美社区卫生服务中心JNC8简化降压一线用药4类一线用药CCBACEIARB噻嗪类利尿剂JNC8指南1，JournalofHypertension2013,31:1281–1357。2，JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844275类减为4类，β类退出一线古美社区卫生服务中心JNC8对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/9