针刀及关节腔内注射联合应用对老年骨性关节炎的临床修复作用

针刀及关节腔内注射联合应用对老年骨性关节炎的临床修复作用乔晋琳1林楠1于亚洲2董兆德3(1中国人民解放军海军总医院理疗科；2空军总医院麻醉科；3山西西山矿务局二院针灸科)[摘要]目的通过针刀及关节腔内注射疗法联合应用，观察对老年膝骨性关节炎的临床效果。方法将105例患者分别进行针刀加注射、针刀、注射治疗，于治疗前后按林氏“关节综合评分表”评分，进行统计学分析。结果针刀注射组优良率为82.8%,与其它两组相比差异非常显著(P0.01）,针刀及注射对照组优良率分别为54.2%和51.4%，两组相比差异无显著(P0.05)。结论针刀及关节腔内注射联合应用对老年膝骨性关节炎临床修复作用好，是临床首选的微创治疗方法之一。[综述]老年膝骨性关节炎是老年人最常见的关节疾病。我国骨性关节炎(OA)的发病率为3%。中国已进入老龄社会，因而老年性OA的发病率也在逐渐上升。临床对本病主要采取保守疗法和手术疗法，保守疗法常见有药物、外敷、理疗、针灸等，近年来出现针刀疗法及关节腔内注射疗法。后两种疗法单独应用的临床报道很多，但从循征医学观点出发，不免失之偏颇。因此，我们将两者联合应用，以观察对老年膝骨性关节炎的临床修复作用。材料和方法一、材料共收治符合老年膝骨性关节炎诊断标准的患者单侧发病者41例，双侧发病者64例，共105例，169个关节；将其用区组随机法分成3组：1.针刀注射组：用针刀和关节腔注射，n=35,59个关节；2.针刀对照组：用针刀治疗，n=35,52个关节；3.注射对照组：关节腔注射治疗，n=35,58个关节。二、方法1.针刀注射组（1）体位、定点：①患者仰卧位，双膝屈膝位，膝下垫枕。②于患膝关节内外侧，双膝眼，髌上囊及髌尖下方寻找压痛点和结节样物。③压痛点做皮肤标记。（2）手术要领：①常规消毒，行标记点局部浸润麻醉。②按针刀四步规程要求进针，进针后行纵行疏通切割2～3刀，再横行铲削1～2刀，出针。（3）关节腔注射：①如关节腔积液，将积液抽吸后注射8g/L利多卡因4ml+醋酸地塞米松5mg～10mg+维生素B12500ug，1次/周，3次为限。②如无积液但伴深在疼痛，可按①处方行关节腔注射。③如无积液或深在疼痛者，于针刀手术后通常注射玻璃酸钠20mg，1次/周，4次为限。（4）疗程：本组治疗3～6次，1次/周。2.针刀对照组体位、定点及手术要领同上。疗程：本组治疗1次/周，6次为限，平均3.5次。3.注射对照组：（1）体位、定点：①患者仰卧位，双膝屈膝，膝下垫枕。②于膝关节内或外膝眼处定点,做皮肤标记。（3）注射施沛特20mg,1次/周，6次为限。三、统计学分析采用SPSS10.0统计学软件包，组间计数资料用x2检验。P0.05表示差异显著，P0.01表示差异非常显著。结果一、评价标准采用林志雄等“关节综合评分表”评定标准，根据关节疼痛、肿胀、压痛、活动度及行走情况综合评分，进行治疗前后功能评定。表1治疗前后各组功能评定比较(n=35)优良可差优良率(%)分组治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗后针刀注射组021284529182.8针刀对照组0931041328354.2a注射对照组0114721329451.4bc注：与针刀注射组相比，P0.01,xa2=48.13,xb2=48.58;与针刀对照组相比，P0.05,xc2=34.33。讨论一、病因病理老年膝骨性关节炎可分原发型和继发型两大类。原发型主要为关节软骨的退行性病变，并随年龄增长而日趋加重，继发型为先存在其它疾病，如先天性发育异常、创伤等，日后逐渐导致关节软骨病变。其病理表现是早期软骨表面变薄和破坏，软骨碎片和凹陷，直至软骨完全裸露；中晚期随着退行性变加速，软骨下骨骼也发生改变，受力磨损部位出现骨硬化现象，呈象牙样骨，也可出现小囊性变化，从而导致骨赘形成。由于生物应力分布紊乱，病理变化造成恶性循环，常常是边损害边修复，最终使关节活动度受限，关节僵硬、畸形甚至功能丧失。有学者认为，整个病理过程不仅影响到关节软骨，还涉及到整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜、滑囊及关节周围肌腱、韧带和肌肉。二、膝关节周围的软组织结构（1）肌肉：有股二头肌、股四头肌、股内侧肌、半膜肌、半腱肌腓肠肌、内、外侧头肌、股薄肌、缝匠肌等。（2）韧带：膝关节内、外侧副韧带、髌韧带、腓侧副韧带、月国斜韧带、胫侧副韧带。（3）筋膜：阔筋膜、髂胫束。（4）滑膜：髌下脂肪垫、翼状比襞、髌下滑膜襞。（5）滑囊：髌上囊、股四头肌肌腱下囊、股内侧髁关节囊、半膜肌囊、月国肌腱囊。此外，还有血管、神经等组织。换言之，只要膝关节软骨退变波及到上述组织都会引起整个关节周围软组织相应的病变，出现相应部位的肌肉肌腱损害，韧带损伤、滑囊、滑膜炎等。因此，老年骨性关节炎在治疗上应着眼于关节软骨、关节囊滑膜以及关节周围软组织病损，不能故此失彼。从临床角度发现，本病特点是囊内病变（软骨、滑膜）及囊外病变（关节周围软组织）相互作用，同时受病，单独发病者较少。三、关于针刀治疗原理针刀主要作用于膝关节周围软组织。其可能机理如下：（1）减张减压，去松止痛。（2）活血化瘀，改善病灶微循环，增强血液循环和供氧。我们通过动物实验观察发现，在针刀干预前，兔血浆中血栓素B2(TXB2)含量高，而前列环素(PGF1a)含量低，导致TXB2/PGF1a比值失衡，局部微循环差。而针刀干预后1天、10天、15天测TXB2/PGF1a比值与正常对照组相似，差异无显著。表明针刀可改善TXB2/PGF1a失衡，通过血管活性物质调整病灶微循环，加快炎症吸收。（3）促进软组织病灶修复。（4）针刀亦具有针灸针的刺激作用，所以推测针刀能刺激内啡呔释放，缓解疼痛。四、透明质酸钠对关节软骨的修复透明质酸钠是构成关节软骨和滑液的主要成分，关节中的透明质酸主要由滑膜细胞及单核吞噬细胞合成。Goldberg等报告在骨关节炎模型中透明质酸含量降低。由此许多学者认为关节腔内给予外源性透明质酸钠补充疗法，使其覆盖于关节软骨表面保护软骨，抑制炎症反应，有利于软骨的修复，改善关节活动度。据实验推测，透明质酸的作用机制远非运滑剂那么简单，它还具有直接的生物化学作用。Guidolon等认为其具有潜在的结构性修复促进作用，在关节炎实验模型中，透明质酸能与软骨结合并穿透至软骨内。透明质酸钠还能与间质细胞膜表面的高亲和力的透明质酸受体蛋白相互作用，提高这些细胞的迁移能力并使细胞迁移定向，从而改善修复过程。Brecht等认为，透明质酸钠还与碱性成纤维细胞生长因子等具有协同作用，它支持碱性成纤维细胞生长因子的促有丝分裂作用。在有丝分裂和分裂细胞从底层细胞活动分离前，有一个透明质酸综合迸发过程，其水平的提高为细胞增殖和运动创造了良好环境。总之，透明质酸钠可使炎症介质减少，延迟软骨损伤所致的生化改变，阻止软骨基质进一步退变、降解，具有持续性增强内源性软骨修复的生物效应。五、对研究结果的评价以往有许多用针刀疗法或关节腔阻滞疗法对老年膝骨性关节炎的报告，虽取得一定疗效，但大多数都对本病认识存在误区。我们一直强调本病是关节囊内病变和囊外病变的复杂病理过程，治疗必须有的放矢，主次结合。从表1看出，针刀注射组治疗优良率明显好于对照组，P0.01，从临床角度证实了针刀及关节腔内注射疗法可增强对老年膝骨性关节炎的修复作用，是临床首选的微创治疗方法之一。参考文献[1]王梅，于长隆.老年骨性关节炎（J）中国临床康复2002.6(1):25～26[2]Insall.膝关节外科学(中文版)[M].北京：人民卫生出版社.2002.476.[3]朱汉章.针刀医学原理[M].北京：人民卫生出版社.2002.652[4]林志雄，于楠生，卢伟杰.关节镜和治疗膝关节骨性关节炎[J].中华骨科杂志1998.18(4):199～201.[5]施桂英.关节炎概要[M].第1版.北京：中国医药科技出版社，2000.327～340.[6]严相默.临床疼痛学[M].延边：延边人民出版社.1996,306.[7]GoldbergRL,HuffJP,LenzME,GlickmanP,KatzR,ThonarEJ.Elevatedplasmaleveksofhyaluronateinpatientswithosteoarthritisandrheumatoidarthritis.ArthritisRheum1991,34(7):799～807[8]IwataH.Phamrmacologicandclinicalaspectaofintraarticularinjectingofhyaluronate.ClinOrthop1993,(289):285～91[9]GuidolinDD,RonchettiIP,LiniE,GuerraD,FrizzieroL.Morphologicalanalysisofarticularcartilagebiopsiesfromarandomized,clinicalstudycomparingtheeffectsof500～730kDasodiahyaluronate(Hyalgan)andmethylprednisoloneacetateonprimaryosteoarthritisoftheknee.OsteoarthritisCartilage2002,9(4):371～81[10]BrechtM,MayerU,SchlosserE,PrehmP.IncreasedhyaluronatesynthesisisrerequiredforfibroblastdetachmentandmitosisBiochemJ1986,239(2):445～50[11]周强，肖万军，范广宇.透明质酸与关节软骨损伤的修复[J],中国临床康复，2003，7（8）.1324～1325.谢谢！