血吸虫

患者：李XX，男，32岁，安徽某县人，在浙江某企业打工，因发热、腹痛、腹胀、粘液血便，3~5次/日，呈脓血样；近半月头痛加剧，伴呕吐，呈喷射状，于2012年10月28日入院。体检：T：38.6°C；P：80bpm；R：24bpm；Bp：120/70mmHg；发育尚可，表情痛苦，神志清楚，心肺（-），腹部稍膨胀，肝剑突下3cm，有轻度压痛，脾可触及，四肢（-）。神经系统检查：颅神经（-），项强三指，克氏征（+），布氏征（+）。四肢肌力可，病理反射（+）。实验室检查：WBC：12×109/L；N：66%；E：12%；L：22%。尿无异常。粪软，呈稀糊状，镜检发现有寄生虫卵，特征为虫卵侧面具小刺状物。追问病史：发现患者二个月半前曾回老家农忙，期间曾多次到湖中捉鱼、捞虾，其时手足及身体其他部位皮肤出现红色小丘疹、伴“痒”感，以为是“痱子”所致，未予理睬；数天后，开始发热、咳嗽，疑为“感冒”，自己服用感冒药，症状缓解；幼时曾患“中毒性痢疾”，已愈。平素健康，偶患感冒。请问：（1）该患者感染何种寄生虫病？为什么？（2）简述主要致病因子致病的过程。（3）简述我国建国以来防治该病策略的转变。血吸虫•裂体吸虫(schistosome)•是血吸虫病的病原体历史悠久分布面广危害严重后记：就血吸虫病毁灭我们的生命而言，远强于过去打过我们的任何一个或几个帝国主义。八国联军、抗日战争，就毁灭人类这一点来说，都不及血吸虫。《送瘟神》晚期血吸虫病日本血吸虫（Schistosomajaponicum）•流行历史：2160多年前•流行范围：长江流域及以南12个省市自治区(7省市）•感染人数：1200多万人一、形态（一）成虫外观：结构：●吸附器官●消化系统●生殖系统（二）虫卵形状：呈椭圆形大小：约74~106×55~80m,平均89×67m颜色：淡黄色卵壳：薄而均匀，无卵盖，表面常附有宿主组织残留物，卵壳有一侧刺。内含物：一个葫芦状的成熟毛蚴，毛蚴与卵壳的间隙常见有油滴状头腺分泌物。侧刺毛蚴毛蚴分泌物（三）尾蚴—属叉尾型•大小：280~360×60~95m•体部：100～150m头器：有一单细胞腺体──头腺前钻腺：2对，嗜酸性，内含蛋白酶后钻腺：3对，嗜碱性，内含糖蛋白•尾部：尾干长140~160m尾叉长50~70m二、生活史成虫虫卵毛蚴母胞蚴子胞蚴尾蚴水童虫终宿主（人和哺乳动物）中间宿主(钉螺）1.成虫寄生、产卵2.虫卵发育和排出发育：初产期、空泡期、胚胎期、成熟期沉积：主要在肠壁、肝内门静脉分支排出：沉积在肠壁中的虫卵可落入肠腔，随粪便排出体外虫卵排出机理：卵内毛蚴分泌溶组织酶破坏血管壁和肠壁肠粘膜炎性坏死、破溃虫卵落入肠腔•血管内压（挤）•腹内压（压）•肠蠕动（推）3.毛蚴的孵化渗透压：低渗,钠盐浓度达1.2%时孵化完全被抑制温度：10°C~37°C光照：黑暗条件下孵化受抑制pH：7.0~8.54.幼虫在钉螺体内的发育繁殖毛蚴子胞蚴尾蚴母胞蚴（侵入螺体）5.尾蚴的逸出与侵入宿主逸出条件:水温度光照pH6.童虫移行、发育与成熟经皮肤(侵入)皮下小血管或淋巴管静脉右心肺动脉肺肺静脉左心主动脉肠系膜上、下动脉毛细血管肠系膜静脉肝内门静脉（初步发育、雌雄合抱)门静脉–肠系膜静脉(定居)发育成熟（寿命可达46年）三、致病•尾蚴、童虫、成虫、虫卵均可致病•根据病因的免疫病理学性质，普遍认为血吸虫病是一种免疫性疾病1.尾蚴:尾蚴性皮炎—丘疹，瘙痒2.童虫：血管炎（肺）—发热，咳嗽,痰中带血，IgE升高3.成虫：机械损伤—静脉内膜炎免疫复合物疾病—肾小球肾炎(一）、致病阶段是血吸虫病最主要的致病因子4.虫卵•虫卵肉芽肿形成SEA(solubleeggantigen)TLC各种淋巴因子SEAIL-2γ－IFNMESP,MIF,FSF等肝脏虫卵肉芽肿(虫卵结节)虫卵肉芽肿（病理切片）•嗜酸性脓肿•何博礼现象沿门静脉分支纤维化血吸虫性干线型肝硬化肝虫卵肉芽肿窦前性门脉高压肉芽组织增生干线型肝硬化晚期血吸虫病（二）.免疫复合物所致疾病循环抗原(CAg)：血吸虫的成虫、童虫和虫卵的代谢产物、分泌物与排泄物，虫体表皮更新的脱落物，这一类大分子微粒具有抗原特性，都可排入血液，能被血清免疫学试验所证明或检出的一类物质并随血流循环至各组织。肠相关抗原(GAA)、表膜相关抗原(MAA)和可溶性虫卵抗原(SEA)变态反应()：血吸虫病的肾小球病变与免疫复合物的沉积有关（三）.临床表现（1）急性血吸虫病（常见于初次感染）•发热•咳嗽、痰中带血•腹痛、腹泻、粘液血便•肝脾肿大（2）慢性血吸虫病（20~30W）多见于小量重复感染•轻者可无症状•有症状：腹痛、腹泻、粘液血便、肝脾肿大、贫血、消瘦等在流行区，90%的病人为慢性病人（3）晚期血吸虫病1）巨脾型：可伴脾功能亢进，门脉高压和上消化道出血。2）腹水型：腹水、门脉高压和肝功能代偿失衡。3）结肠增殖型：腹痛、腹泻、便秘、发作性肠梗阻。4）侏儒型（四）.异位血吸虫病•脑可发生于急性期和慢性期。急性期表现为脑膜脑炎症状，慢性期表现为肉芽肿引起的颅内占位性病变。•肺多发生于急性期。为沉积于肺部的虫卵引起的超敏反应。60%•其它部位皮肤、甲状腺、心包、肾脏、生殖器官等处。四、血吸虫感染的免疫1.抗原：包括虫体的表面抗原,排泄分泌抗原等2.免疫类型:伴随免疫(concomitantimmunity)3.杀伤童虫的主要机制:抗体依赖、细胞介导的细胞毒作用（ADCC）4.免疫逃避:抗原伪装;抗原模拟;虫体的免疫调节作用宿主初次感染血吸虫后，对再次感染的血吸虫童虫可产生一定的免疫力，而对体内原发感染的成虫无杀伤作用的免疫现象称为伴随免疫五、诊断1.询问病史——疫水接触史•居住地（是否流行区）•职业•是否到过流行区？2.病原学诊断•粪便检查——•直肠粘膜组织活检查虫卵直接涂片法毛蚴孵化法改良加藤氏法3.免疫学诊断•皮试（IDT）•间接血凝（IHA）•酶联免疫吸附试验（ELISA）•环卵沉淀试验（COPT）•尾蚴膜反应（CHR）4.B超90年WHO颁布标准化草案92年正式试行方法96年我国卫生部试行关键是：严格放置探头，在限定切面中测量5.综合查病六、流行1.地理分布：东亚中国日本：1976——阳性钉螺1978——无新病例菲律宾印尼•浙江•上海•福建•广东•广西全国血吸虫病流行地区感染人数：1190万→钉螺面积：18.5万148亿M2→36.5亿M2感染家畜：120万→3398流行范围：12个省市454个县→34个县（其中安徽14个，湖南13个，江西7个）2.流行环节传染源传播途径易感者传染源：1.血吸虫病人和带虫者2.感染血吸虫的保虫宿主•家畜：牛、羊、犬、兔、猪、马等9种•野生动物：鼠、兔、猪、狐、豹等31种传播途径（三大环节）1、虫卵入水2、钉螺孳生3、接触疫水为两栖类，雌雄异体，春季产卵分光壳钉螺和肋壳钉螺孳生地:水、土、草钉螺的生态:光壳钉螺肋壳钉螺中间宿主：1881年发现（湖北武昌金口镇）1932年定名为湖北钉螺（Oncomelaniahupensis）3.流行区类型平原水网型：河道纵横，密如蛛网，钉螺沿河岸呈线状分布。主要分布于长江三角洲的上海、江苏、浙江等处3.流行区类型山区丘陵型：主要在我国的南部，如四川、云南等地；华东的江苏、安徽、福建、浙江；华南的广东、广西都有此型。钉螺按水系分布，面积虽不大，但分布范围广，环境极其复杂湖沼型：主要分布于湖南、湖北、安徽、江西、江苏等省的长江沿岸和湖泊周围。存在大片冬陆夏水的洲滩，钉螺面积大，呈片状分布，占全国钉螺总面积的82.8％。七、防治加强健康教育电影：枯木逢春科普片：防治血吸虫病电视系列片：送瘟神三字经血吸虫病防治报告文学集：为了枯木逢春动画片：天使的忠告卡通画册：游泳去控制传染源：查治病人和保虫宿主•首选药：吡喹酮•急性：总剂量为120mg/kg，5天分服。•慢性：60mg/kg，2天分服。•晚期：90mg/kg，6天分服。控制和消灭易感地带钉螺:因地制宜综合防制•杀虫丁•氯硝柳胺•烟酰苯胺硬化排灌水系渠道有计划地硬化排灌水系渠道，大面积减少钉螺孳生地，灭一块巩固一块。针对垸内外水网密布、钉螺易漂移扩散的难题，大力推广应用“江河水系灌溉系统防螺扩散技术”、“压力水道无螺取水技术”等防螺扩散新技术，投资兴建或改造防螺涵闸，有效地减少钉螺飘移和扩散。防护剂、青蒿素、疫苗等管粪、管水保护易感人群思考题：为什么人们普遍认为血吸虫病为一种免疫性疾病？为什么血吸虫病不易被消灭？请同学们根据所学的寄生虫学及流行病学知识，设计一个完整的实验来证实日本血吸虫的生活史（包括宿主、各发育阶段及其寄生环境、寄生部位)。谢谢！据1975年湖北江陵凤凰山出土的西汉古尸中检获的血吸虫卵证实，血吸虫病在我省流行至少有2160多年历史。分布面广寄生人体的血吸虫有6种流行于亚洲、非洲和拉丁美洲的75个国家流行区人口6.52亿人感染者达1.93亿之多虫名寄生部位病理损害流行地区埃及血吸虫(S.haematobium)膀胱和骨盆静脉丛膀胱,生殖器官非洲和中东的53个国家曼氏血吸虫(S.mansoni)肠系膜静脉和痔静脉丛肝、肠非洲、中东和拉丁美洲的55个国家日本血吸虫(S.japonicum)门静脉和肠系膜静脉肝、肠远东的4个国家和地区间插血吸虫(S.intercalatum)门静脉和肠系膜静脉肝、肠非洲的10个国家，常与曼氏和埃及血吸虫同时存在湄公血吸虫(S.mekongi)门静脉和肠系膜静脉肝、肠老挝和柬埔寨马来血吸虫(S.malayensis)门静脉和肠系膜静脉肝、肠马来西亚血吸虫病所致侏儒症13岁正常儿童（左）24岁血吸虫病患者（右）改良加藤氏法(厚涂片透明法)约50mg粪便(已用100目不锈钢筛除去粪渣)置于载玻片上，覆以22×30mm玻璃纸片(浸透甘油－孔雀石绿液)轻压，使粪便铺开约20×25mm大小置于30~36℃约半小时或25℃约1小时待粪膜稍干即可镜检肠粘膜活体组织检查直肠镜或乙状结肠镜插入肛门5~6cm。取出镜芯，推进至10cm左右，见可疑的虫卵结节（黄点或病变部位），用直肠镜钳取粘膜组织。压片镜检。对未治疗病人，不论虫卵死活均有参考价值。对有治疗史病人，应区别虫卵的死活。还应区别近期和远期变性死卵。有出血倾向、严重痔疮、肛裂及极度虚弱的病人不宜用此法检查。环卵沉淀试验(COPT)尾蚴膜反应(CHR)