偏瘫步态分析与训练

偏瘫步态分析与训练中南大学湘雅二医院康复医学科主管治疗师姜宝印一、步行步行是人类生存的基础，是人类与其它动物区别的关键特征之一。步行的基本功能从某一地方安全、有效地移动到另一地方。“行走”虽然很简单，但并不是所有的人一辈子都走的“英姿飒爽”二、正常步态知识正常步态特征步行周期步态时-空参数关节、肌肉活动正常步态特征稳定性以最小的能量消耗来取得最大的身体重心稳定周期性和节律性两侧下肢交替摆动，重复相同过程。方向性使躯干沿着一定的方向移动。协调性全身各关节、肌肉的参与，大脑对这些组织的控制个体差异后天经学习而获得，并随年龄、性别、职业的不同而有所差异步行周期定义：从一侧足跟着地起，到此侧足跟再次着地为止称为一个步行周期。步行周期分期站立相(stancephase)步行周期中从足跟着地到足趾离地的过程。约占60%GC。其中包含两个双支撑期和一个单支撑期。步行周期双支撑相（doublesupport）行走中双脚与地面同时接触的时期。以秒为计时单位，或步行周期百分比表示（各占10%GC，共20%GC）。步行周期单支撑（singlesupport）行走中仅一侧下肢与地面接触的时期。以秒为计时单位，或以步行周期百分比表示。行走时，一侧下肢单支撑期所占时间实际上完全等于对侧下肢的迈步相时间。迈步相(swingphase)步行周期中从足趾离地到同侧足跟再次着地的过程。约占40%GC。一侧下肢迈步相时间等于对侧下肢单支撑期时间。步行周期站立相分期首次着地足放平（负荷反应期，预负荷）站立中期足跟离地（站立相末期）足趾离地（迈步相前期）首次着地（0%）步行周期和站立相的起始点，指足跟或足底的其它部位第一次接触地面的瞬间。足放平（0～10%GC）整个足底着地的瞬间。即首次着地至支撑腿于站立相过程中膝关节达到最大屈曲角度的时期。站立中期（10～40%GC）从对侧下肢离地到躯干位于支撑腿正上方。足跟离地（40～50%GC）站立相中期过后，支撑腿足跟离地的瞬间。足趾离地（50～60%GC）支撑腿足趾离地的瞬间，标志着站立相结束和迈步相开始。迈步相分期初期中期末期迈步相初期（60～70%GC）从支撑腿离地到该腿膝关节达到最大屈曲时。迈步相中期（70～85%GC）指下肢向前摆动的动作过程中，从膝关节最大屈曲摆动到小腿与地面垂直的时期。迈步相末期（85～100%GC）从与地面垂直的小腿向前摆动到该侧足跟再次着地之前。此时小腿减速向前摆动。偏瘫患者患侧和健侧的单腿支撑阶段的绝对时间与正常人相比都延长，且健侧比患侧增加的多，但所占整个步态周期的百分比与正常相比是减小的，患侧比健侧减小得多，原因是患侧负重能力下降，而靠健侧来代偿。偏瘫患者的单腿支撑相偏瘫患者双腿支撑相与正常人的相比，绝对时间都延长，所占百分比都增大，原因是双腿支撑相时间延长可增加步态稳定性。偏瘫患者的双腿支撑相偏瘫患者的健侧与患侧的迈步相明显不同，患侧迈步相的时间比健侧时间长，百分比比健侧大，Brandstater报道，患侧迈步相的时间平均为0．53～1．03s，健侧为0．32～0．56s，且患侧迈步相的时间比正常人的时间长，百分比也比正常人的大，健侧迈步相的时间比正常人的时间短，所占百分比比正常人小。偏瘫患者的迈步相步态的时空参数时间-距离参数步长（steplength）行走时左右足跟或足尖先后着地时两点间在前进方向上的直线距离。正常50-80cm。小于正常者。Lehman研究发现，偏瘫患者的步长小于40cm，且健侧步长小于患侧步长Ⅲ。影响偏瘫患者步长的因素有：上运动神经元损伤的部位、程度，发病时间及治疗情况等偏瘫患者的步长跨步长（stridelength）同侧足跟（或足尖）前后两次着地点间的距离。以cm为单位表示。正常人跨步长是步长的两倍，约为100-160cm.步宽（stridewidth）指左、右两足间的横向距离，通常以足跟中点为测量点，正常大约5-10cm。步宽愈窄，步行的稳定性愈差。步角（footangle）在行走中前进的方向与足的长轴所形成的夹角称为足角，如下图示，通常用°表示，健全人约为6.75°。步频（cadence）行走中每分钟迈出的步数称为步频，又称步调，通常用steps/min表示。健全人通常步频大约是95～125steps/min。步频反映步态节奏与稳定性。研究发现，偏瘫患者的步频32．1～85．3步／min，明显小于正常人偏瘫患者的步频步行速度单位时间内行走的距离。正常人平均自然步速约为1.2m/s。步速（m/s）=跨步长×步频120步行速度是步态分析最基本、最敏感的指标。虽然偏瘫患者病情不同，步速变化范围较大，但总体来说，小于正常人的步速。在评定偏瘫步态的参数中，步速分为两种：随意步速和最大步速，两者都能较好反映患者的功能变化。偏瘫患者的步速为20．2m／min--28．4m／min、偏瘫患者的步速重心移动行走时，身体重心随着骨盆的向前移动而上下移动大约5cm，侧方移动约5cm关节活动足跟着地骨盆：5°旋前髋关节：30°屈曲膝关节：0°踝关节：0°足放平骨盆：5°旋前髋关节：30°屈曲膝关节：0°-15°屈曲踝关节：0°-15°跖屈站立中期骨盆：中立位髋关节：30°-0°膝关节：15°-5°踝关节：15°跖屈-10°背屈足跟离地骨盆：5°后旋髋关节：0°-10°过伸展膝关节：5°踝关节：10°背屈-0°趾关节：0°-10°过伸展足趾离地（迈步前期）骨盆：5°后旋髋关节：10°过伸展-0°膝关节：5°-35°踝关节：0°-20°跖屈（关键点：膝关节被动屈曲）迈步相初期骨盆：5°后旋髋关节：0°-20°屈曲膝关节：35°-迈步相初期60°屈曲踝关节：20°-10°跖屈迈步相中期骨盆：中立位髋关节：20°-30°屈曲膝关节：60°-30°屈曲踝关节：10°跖屈-0°迈步相末期骨盆：5°旋前髋关节：30°屈曲膝关节：30°屈曲-0°踝关节：0°肌肉活动骶棘肌使脊柱后伸，头后仰和维持人体于直立姿势在步行周期支撑相初期和末期达高峰行走时躯干正直臀大肌收缩活动始于摆动相末期负重期即足底与地面接触时达高峰稳定骨盆，防止躯干前倾，负重期髋处于伸展位髂腰肌支撑相中期开始至足趾离地前离心性收缩对抗伸髋第二次收缩始于摆动相初期股四头肌始于摆动相末期至支撑相负重期达最大值膝关节向心性收缩维持膝关节伸展位第二个收缩足跟离地至足趾离地达高峰离心性收缩控制膝关节屈曲度缝匠肌作用为屈髋和屈膝关节，并使已屈的膝关节旋内。在支撑相末期和摆动相初期，作用为屈膝、屈髋，在摆动相末期和支撑相初期，使膝关节旋内。腘绳肌摆动相末期足跟着地达高峰并持续到负重期摆动末期使小腿减速足跟着地后协助臀大肌伸髋、稳定骨盆、防止躯干前倾。胫前肌足跟着地时胫前肌离心性收缩以控制踝关节曲度•足放平时足前部拍击地面足趾离地时控制或减少踝关节曲度•足趾离地时使足廓清地面顺利完成小腿三头肌踝关节负重并固定时使膝关节被动伸直足离地蹬地达高峰步行训练步行训练前电动起立床站立架躯干、骨盆带训练姿势纠正患肢负重重心左右转移重心前后转移迈步训练向前迈步向后迈步向健侧迈步向患侧迈步扶拐平地行走顺序上楼梯顺序下楼梯顺序辅助训练减重训练辅助训练康复机器人辅助训练减重步态训练器针对性训练踝问题：AFO、绷带、足下垂助行仪等膝问题：矫形器、负重、强化控制和促进分离运动髋问题：旋转矫正带、强化屈髋步长、歩宽、步速、支撑相、摆动相等痉挛问题挛缩问题个人观点早走在行走中找问题；在行走中纠正步态合适的鞋能走更好的路