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脑卒中的全面康复黄石中心医院神经内科概述脑卒中是指因脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等原因所引起的急性脑循环障碍性疾病的总称。分为出血性卒中及缺血性卒中。康复治疗的意义预防和矫治患者的运动、感觉、言语和认知等各种功能障碍。改善或恢复日常生活活动和工作能力。改善患者的异常精神状态，使患者适应家庭和社会、最大限度的回归社会。脑卒中患者为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高生活质量，应及时住院抢救治疗。同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早期给予正确的康复治疗，将使80％的病人的功能明显改善，只有10％～20％的病人留有严重或中度残疾。脑卒中常见障碍运动功能障碍：偏瘫一侧的上下肢不能活动、活动困难或不灵活。感觉障碍：常常表现为偏瘫肢体的疼痛或麻木。共济障碍：四肢的协调动作和行走时的身体平衡发生障碍。言语障碍：失语、构音障碍、读写、计算障碍。认知障碍：时间、地点、人物定向障碍；注意力、记忆力、逻辑思维能力障碍等。日常生活活动能力障碍继发性功能障碍继发性功能障碍关节活动障碍：关节挛缩、痉挛、疼痛、肩手综合征、肩关节半脱位废用、误用综合症：压疮、骨折、异常活动模式膀胱与直肠功能障碍：便秘、泌尿系感染吞咽功能障碍：肺炎、营养不良、呃逆心理障碍深静脉血栓形成康复及其内涵全面康复(comprehensiverehabilitation)7脑卒中的康复原则康复应尽早进行调动患者积极性康复应与治疗并进康复是一个持续的过程9诊断康复护理治疗医疗医疗团队：医师+护士+康复治疗师+营养师指导和训练患者进行床上活动、就餐、洗漱、更衣、整容、入浴、排泄、移动、使用家庭用具，以训练患者的日常生活自理能力。(一)日常生活活动能力的训练针对残疾者比一般护理对象心理复杂的特点，了解和掌握他们不同时期的心理状态，对已发生或可能发生的各种心理障碍和异常行为，进行耐心细致的心理护理。(二)心理护理根据患者疾病过程中营养状况的改变情况，判断造成营养缺乏的不同原因、类型，并结合康复功能训练中基本的营养需求，制订适宜的营养护理计划。应包括有效营养成分的补充、协助患者进食、指导饮食动作、训练进食，配合治疗的实施和训练吞咽功能，使康复患者的营养得到保障。(三)注重营养护理（四）康复训练的程序软瘫期（Br．I期）－设法恢复或↑肌张力，诱发肢体主动运动痉挛期（Br．II、III期）－控制肌痉挛和异常运动模式，促分离运动改善期（Br．IV、V期）—促选择性、精细、速度运动，继续控制痉挛运动训练顺序：翻身一坐→坐位平衡→（双膝立位平衡→单膝立位平衡→）坐到站→站立平衡→步行。急性期从发病开始直至一周。这个时期病情一般不是十分稳定，应以临床治疗为主，康复训练为辅。一旦病情稳定，就应该尽早开始康复训练。目标和效果：通过在医院的床边训练，达到调整患者心理状态、防治各种并发症、恢复床上的部分功能的效果。预防性康复恢复期发病后一周至6个月。在这个时期病情基本稳定，存在的各种障碍有可能不断改善，是康复训练的最佳时期。目标和效果：通过系统康复训练，最大限度地克服障碍，使功能得到最大程度的恢复，争取达到独立或基本独立的生活、工作和学习。主动性康复出院后的康复一般经过2-3个月的康复训练，瘫痪肢体的功能、说话的能力、日常生活的自理能力都会有不同程度的改善和提高。有了改善和提高之后，还要定期到社区康复指导站接受康复指导员的指导，并坚持康复训练。后遗症期发病6个月后，可能留有各种不同程度的后遗症，如手脚活动不便、谈话不清楚、日常生活离不开家里人的帮助等。目标和效果：通过学习使用手杖、轮椅等辅助器具，尽可能克服瘫痪所造成的不良影响，争取最大限度地达到独立生活的效果。适应性康复康复治疗的手段物理治疗，如关节活动度训练、牵伸训练和肌力训练等，还可以利用物理学中的声光电磁力温度等因子帮助患者减轻疼痛，达到功能恢复。作业疗法则要利用辅助器械帮助患者进行日常活动，如矫形器。主要的运动疗法Bobath技术：利用关键点控制、放射抑制模式及良肢位摆放等手段以抑制共同运动和肌痉挛Brunnstrom技术：首先合理利用痉挛，然后诱导患者摆脱痉挛，向正常模式转变。Rood技术利用皮肤刺激、负重、运动、按人体发育顺序诱导运动控制。PNT技术：是利用本体感觉促进功能恢复。运动再学习疗法：训练为一再学习再训练的过程。训练内容和方法良肢位的摆放适用对象为卧床的偏瘫患者，目的防止和对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节及诱发分离运动。包括患侧卧位、健侧卧位、仰卧位三种方法。①患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。患侧卧位健侧卧位②健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；躯干应垂直于床面。枕头勿太高。在患侧肩部、臀部下面放置薄枕或软垫，将其稍稍垫高。患侧上肢放于体侧，一定要处于伸肘、伸腕的体位，并避免前臂处于旋前位（即手心向床面）。避免肘关节屈曲。手指可以自然放置。患侧膝关节下可以用直径数厘米的软物支持，也可不支持。可在患侧下肢外侧放置软垫以纠正患腿外旋，以足尖外旋得到改善为度。要注意，如果被子太重也会压迫患足，造成足尖外旋，可使用支撑物将被子撑起。仰卧位错误的体位翻身的训练适用对象为卧床时自己不能翻身或翻身有一定困难的偏瘫患者，目的是为了预防压疮和肺部感染，提高患者在床上的活动能力、训练躯干旋转，仰卧位强化伸肌优势，健侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧卧位强化患侧伸肌优势，不断变换体位有助于改善患侧肢体的运动功能、缓解痉挛，防治并发症。包括向患侧翻身、向健侧翻身训练两种方法。向健侧翻身要点：1.病人双手紧贴一起2.方法：同时翻转臀部和足底以引导偏瘫侧（图中阴影代表偏瘫侧）辅助下翻身练习卧床期的训练方法包括桥式运动、抱膝运动、双手叉握的自我运动。握拳姿势（Bobath握拳）主动辅助运动搭桥活动躯干活动训练（肩髋反相活动）屈膝运动四肢关节的训练适用对象为偏瘫患者自己不能活动肢体，或者由于肌肉痉挛而限制了肢体活动。目的是预防关节活动受限，防止肢体僵硬，促进肢体血液循环和增加感觉输入，促进瘫痪肢体恢复。训练要求参照健侧关节活动范围活动患侧从肢体的近端到远端的顺序进行动作要轻柔缓慢重点是肩关节外旋、外展、屈曲，肘关节伸展、腕和指关节伸展，髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背曲和外翻。鼓励病人尽早开始做自助被动运动。关节活动－肩关节关节活动－肩关节关节活动－肩关节关节活动－肘关节关节活动－髋关节关节活动－髋关节关节活动－膝关节关节活动－踝关节坐起与坐稳训练适用对象为从仰卧位坐起有一定困难及不稳的偏瘫患者。目的是通过训练使患者容易坐起来，且能坐稳、提高日常生活自理能力、为步行等下一步训练打好基础。具体方法包括患者在帮助下坐起、自己坐起和坐稳训练三种。正确的床上坐位轮椅或椅上的坐位训练用枕头支撑患侧上肢下肢屈曲90°脚平放在地上躯干伸直，紧靠椅背恢复期康复的目标抑制痉挛与共同运动模式、诱发分离运动、促进正常运动模式的形成促进和改善偏瘫肢体运动的独立性、协调性达到坐位平衡，站立平衡，治疗性步行，能实现从床到椅的转移，室内步行及提高患者的日常生活能力偏瘫上肢的训练适用对象为偏瘫侧上肢僵硬、运动不正常的患者。目的是减轻患侧上肢的僵硬、提高运动控制能力、维持和扩大关节活动范围。具体方法包括上肢负重训练、推滚筒训练、砂磨板训练、移动木柱训练、翻扑克牌训练等。下肢的平衡练习转移训练适用对象为独立转移有困难的偏瘫患者。目的是通过训练实现床、轮椅、座椅及坐便器等之间的转移，以扩大活动范围，提高生活自理能力。具体方法包括从床上转移到轮椅上、从轮椅上转移到床上、帮助患者从床沿移动到椅子上3种。移位技巧－轮椅与床站立与行走训练适用对象为偏瘫侧下肢有一定的运动功能，但站起来和行走有困难或姿势异常者。目的是使患者能从坐位站起来，增加下肢肌力，并能站稳、改善平衡能力，纠正异常步态，提高步行能力，尽可能达到正常行走。具体方法包括站起的训练、患侧下肢负重训练、训练患腿向前迈步、在侧方帮助患者行走、在后方帮助患者行走等。上下楼梯训练：健足先上，患足先下运动中常见训练问题的处理包括肩关节疼痛的处理、肩关节半脱位的处理和患侧手肿胀的处理、患足下垂内翻的处理等。五、听和说的训练适用对象为有言语障碍或（和）失语症的偏瘫患者。目的是使患者运用口语、文字、手势、图示等方式来理解和表达思想，提高与人沟通和交流的能力。具体方法包括说名称指物训练、出示实物说名称训练、数数训练、识字图卡训练、利用手势和表情进行训练等。沟通技术1）失语症患者，不必高声讲话、发音方法、简单的“是”或“不”来回答、图片或卡片示意、给予鼓励。2）失认患者，反复说明、穿衣标以不同的颜色或符号。3）痴呆、精神异常患者，借助书、报、杂志及日常会话，让患者做一些自己喜欢而又可以缓和精神紧张的手工操作。六、社区活动训练适用对象为有部分活动和交流能力、病情稳定的偏瘫患者。目的是促进活动和交流能力的提高、减轻患者心理障碍的程度。具体方法包括让患者定期或不定期到社区康复站、老年活动站、温馨家园等社区人群较集中的地方从事一些有益的活动。例如功能训练活动、有趣味的活动（打扑克、下象棋、讲故事等）。七、后遗症期的康复手杖及步行器的使用轮椅的使用支具、自助具的使用环境的改造心理康复痉挛的治疗原发病及并发症的治疗几个值得思考的问题吞咽困难呃逆便秘压疮痉挛肺部感染焦虑抑郁状态口准备阶段食管阶段咽阶段口自主阶段正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统（脑干、大脑皮层）和Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅻ脑神经及颈丛共同参与完成。吞咽功能障碍的概念吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍是脑卒中病人的一个常见症状，发生率可达30%-65%吞咽障碍常导致多种严重并发症,如吸入性肺炎、脱水、营养不良、支气管痉挛、气道阻塞以及出现社会隔绝、抑郁等负性社会心理，从而严重影响病人的身心健康。管理流程入院进第一口食物/水之前主管医师或护士筛选（筛选试验）无有语言治疗师或专业人员评估（临床和仪器）进食方法＋康复治疗每周再评估普食吞咽障碍的评定意义(1)筛查吞咽障碍是否存在；(2)提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据；(3)确定患者有无误咽的危险因素；(4)确定是否需要改变提供营养的手段；(5)为吞咽障碍诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。初筛（1）咀嚼困难（2）口角流涎（3）吞咽时出现头部过度动作（4）每口食物或饮料需吞2~3次（5）食物残留在口腔内（6）吞咽前后声音水浊（7）无法发声或喘息声（8）进餐缓慢（用餐时间过长）（9）进食或饮水时呛咳（10）进食或饮水后呛咳（11）不明原因肺炎（12）不明原因消瘦（13）构音障碍“洼田饮水试验”：让患者喝下两茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。如饮用一茶匙水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。吞咽功能的观察直接方法进食体位躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位进食器具勺子吸管杯子食物形态先易后难容易吞咽的食物特征--密度均一–有适当粘性，不易松散–通过咽及食道时容易变形–不在黏膜上残留–果冻、布丁、蛋羹、豆腐–罐头桃稠的食物较为安全总结球囊扩张术可有效解除环咽肌痉挛；低频电刺激治疗直接刺激咽部肌群，强化肌肉力量，加强球囊扩张术的治疗作用