重性精神疾病管理治疗工作规范3

重性精神疾病管理治疗工作规范菏泽市第三人民医院丁冬红工作规范内容1.机构、职责及保障条件2.患者的发现和登记3.社区/乡镇管理4.应急医疗处置5.人员培训与健康教育6.资料信息管理与工作总结、进度报表7.督导、绩效考核、评价附件内容2.1发现疑似患者2.2出院病例通知2.3登记确诊患者有关概念（1）重性精神疾病（psychosis）：发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。有关概念（2）重性精神疾病（psychosis）：精神分裂症：偏执性精神病双相障碍分裂情感障碍癫痫所致精神障碍严重精神发育迟滞有关概念（3）本《工作规范》的对象：常住重性精神疾病患者，指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院），并且连续居住时间在半年以上的患者。疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者。精神疾病患者：已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患者。线索调查危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象＋疑似精神疾病患者报告诊断与诊断复核110公安机关执业医师知情同意表1-2辖区常住人口表1-1出院通知表1-3,1-4县级精防机构精神卫生医疗机构社区卫生服务中心/乡镇卫生院上级卫生行政部门重性精神疾病登记确诊患者通知开展患者管理表1-4复印件《居民个人健康档案》全国重性精神疾病管理治疗信息系统2.1发现疑似患者2.1.1线索调查(1)–在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门的安排下，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用《行为异常人员线索调查问题清单》（表1-1）在辖区常住人口中开展疑似患者调查。2.1.1线索调查(2)–在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登记表》（表1-2），报县级精防机构。注：监护人在法律上有三类：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护人是其义务。其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护人，但不是法律义务。国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些部门承担。2.1.1线索调查(3)–县级精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断和复核诊断。–在线索调查中，要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。2.1.2患者报告–社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。–必须由精神科执业医师依据《临床诊疗指南－精神病学分册》、《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。–精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。2.1.3精神专科诊断与诊断复核2.2出院病例通知各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》（表1-3）（有地方立法规定的除外）后，应在患者出院时将《重性精神疾病患者出院信息单》（表1-4）每月定期通知本机构所在地的县级精防机构。后者应每月定期将《出院信息单》转至患者居住地的县级精防机构。2.3登记确诊患者（1）县级精防机构应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理，提供《出院信息单》复印件，并要求基层医疗卫生机构上报患者《居民个人健康档案》相关信息。2.3登记确诊患者（2）县级精防机构应及时将《出院信息单》和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。线索调查危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象＋疑似精神疾病患者报告诊断与诊断复核110公安机关执业医师知情同意表1-2辖区常住人口表1-1出院通知表1-3,1-4县级精防机构精神卫生医疗机构社区卫生服务中心/乡镇卫生院上级卫生行政部门重性精神疾病登记确诊患者通知开展患者管理表1-4复印件《居民个人健康档案》全国重性精神疾病管理治疗信息系统工作规范内容1.机构、职责及保障条件2.患者的发现和登记3.社区/乡镇管理4.应急医疗处置5.人员培训与健康教育6.资料信息管理与工作总结、进度报表7.督导、绩效考核、评价附件内容3.1患者基础管理3.2患者个案管理精神卫生专业机构/CDC基层医疗卫生服务机构城市社区卫生服务中心卫生服务站卫生服务站农村社区卫生服务中心卫生服务站卫生服务站管理部门指导部门实施部门管理的要求基础管理所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。依据：《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》个案管理“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区有条件的其他地区互动：问题及解答管理部门分哪两种？3.1患者基础管理3.2患者个案管理3.3社区/乡镇管理中的药物治疗原则3.1.1危重情况处置询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现以及急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊检查评估精神症状自知力工作和社会功能药物不良反应躯体疾病情况病情稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者3.1.2分类干预依据病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。3.1.2.1分类干预-病情稳定者3.1.2.2分类干预-病情基本稳定者精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察4-6周必要时与患者原主管精神科执业医生联系若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访转诊要求：可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，调整过一次剂量后，可连续观察4-6周若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应3.1.2分类干预-病情不稳定患者病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。3.1.3其他要求随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。每年应至少进行1次躯体健康检查血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力等有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、B超等。有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。互动：问题及解答分类干预的依据？干预分几类？3.1.4记录和报告（基层医疗卫生机构）应按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，对确诊的、在家居住患者建立《居民个人健康档案》和《重性精神疾病患者个人信息补充表》按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访表》（相关表格参见《国家基本卫生服务规范》）。3.1.4记录和报告（基层医疗卫生机构）随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》（表1-5）,每月定期上报县级精防机构应每3个月定期将基础管理患者的随访情况填报《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》（表1-6），上报县级精防机构。互动：问题及解答我们都是什么表？填报间隔是多少？谁来填，往哪报？这些大家全知道？3.1患者基础管理3.2患者个案管理3.2患者个案管理个案管理是指对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性的为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。只对本《工作规范》“3.1患者基础管理”中的“疾病基本稳定患者”开展个案管理，患者个案管理应在患者基础管理基础上，逐步展开。3.2.1人员组成实施患者个案管理的人员应以精防医生和精防护士为主，可以吸收经过相关培训并通过考试的社会工作者、心理卫生人员参加。所有个案人员组成个案管理组，根据各自的专业特长，分工合作对每一名患者实施管理。个案管理组长一般由精防医生担任，也可以由从事个案管理工作经验丰富的精防护士担任。根据情况，个案管理组可以吸收社区卫生服务站、村卫生室进过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。经当地街道办事处、乡镇政府同意，可以吸收基层民政、公安、残联等单位和组织的民政干事、民警、助残员等相关人员，以及居民委员会、村委会的人员参与个案管理。3.2.2制定个案管理计划在精神科执业医师指导下，个案管理组负责制定患者个案管理计划，其中，用药方案由精神科执业医师确定。个案管理计划分医疗计划、生活职业能力康复计划2部分。医疗计划主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定用药方案。生活职业能力康复计划主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性等，提出康复措施。制定实施患者个案管理计划首先从医疗计划开始。有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划。3.2.3实施个案管理计划个案管理计划由个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行。3.2.3.1危险性评估危险性评估分为6级。0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。个案管理员对新进入个案管理的患者，首先应开展危险性评估。个案管理员在每次随访时，都应该进行危险性评估，或根据需要随时进行。一旦发现患者出现危害行为或者出现严重药物不良反应等需要紧急处置的情况，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1次/周。发现患者危险性评估在3级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实施紧急住院治疗。3.2.3.2管理分级根据以下要求对个案管理患者分级。一级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为1—5级）A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行；B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物或违反《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）；D.半年内有明显幻觉妄想、行为紊乱者。3.2.3.2管理分级二级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级）A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；B.曾经有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。3.2.3