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康乐网我健康我快乐重性精神病患者管理项目实施方案为了做好我中心所辖社区重性精神病患者的管理，参照《裕安区促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制，结合我中心实际，制定我中心《2009年基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目实施方案》如下。一、项目目标：（一）力争用三年时间纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的60%。（二）通过项目实施，提高中心及各社区卫生服务站对重性精神病防治能力和管理水平。二、项目范围：项目实施内容：1、逐级培训：逐步完善我中心及各服务站的培训工作。2、人员筛查：接受过重性精神病患者管理相关培训的专（兼）职人员收集患者的信息，并做初步筛查工作。3、病情评估，为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病（是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力的一组精神疾病）康乐网我健康我快乐患者在纳入管理的时候，除需要原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上按规定剂量范围进行调整，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院（具体见服务流程）。5、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。6、技术指导：省级、市级专业技术指导组织，定期对县（市、区）项目实施情况进行技术指导。三、项目组织实施（一）组织形式康乐网我健康我快乐、各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政部门负责核拨经费和资金管理。2、各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；市、县（区）精神卫生专业机构为负责项目日常管理和技术指导；具体执行单位由当地卫生行政部门根据工作实际确定。3、原则上项目由辖区内社区卫生服务中心（站）具体执行，社区卫生服务中心负责辖区内技术指导。（二）职责与任务1、中心重性精神病领导组负责组织和协调工作，制定实施方案，组织培训、督导和宣传工作。2、市、县（区）精神卫生专业机构具体负责组织开展病情评估、技术指导、质量控制和考核验收等工作。3、社区卫生服务中心或社区卫生服务站负责开展收集辖区内重性精神病患者人口信息、告知服务内容、预约登记、人员筛查并开展督促服药、健康指导、随访等工作；及时将相关信息记入健康档案。四、项目执行时间自2009年9月1日启动至2010年6月30日。五、项目督导与评估（一）督导与评估由省卫生厅项目管理领导小组制定项目目标实施方案、督导与评康乐网我健康我快乐估办法及考核标准等，组织开展对各地项目实施效果的定期督导和考核评估，并形成书面报告。评估和考核每年进行2次，其中中期督导1次、终期考核1次。各市项目单位每季度组织开展自查1次，每年进行1次综合评价，将项目年度总结、考核结果逐级报省卫生厅。（二）督导与评估内容省（市）级专家组定期开展全省督导及评估工作。主要督导及评估各地重性精神病评估状况、进度与质控、随访表完成率及经费使用情况。具体考核指标为：完成所有登记在册确诊的重性精神病患者人数和督导患者服药的依从性率及患者的复发率。（三）奖惩措施：对于完成工作量和工作效果的项目单位予以鼓励，未按要求完成工作量及工作效果的项目单位要追究相关责任，并限期完成任务。