认识肱骨髁上骨折

认识肱骨髁上骨折濮阳市油田总医院骨一科马方南肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折指肱骨内、外髁上２cm范围内的骨折，多见于12岁以下的儿童，尤以５～８岁儿童的发生率最高，为儿童的常见骨折，发病率约占儿童全身骨折的26.7%。同时老年人也会存在此类型骨折。一、解剖生理1、肱骨髁上为坚质与松质骨的交界处，结构扁薄，前有冠状窝，后有鹰咀窝两窝间仅隔一层薄骨片，成为应力上的弱点。2、肱骨下端参与肘关节构造，有二个生理角度：前倾角30～50度。（侧位片）携带角10～15度。（正位片）骨折后可使上述角度发生改变，影响功能。3、肱骨下端周围有重要血管、神经通过：（１）前外侧：桡神经。图（1）（２）前中部：正中神经、肱动脉。图（2）（３）内后方：尺神经。图（3）二、病因病机一、伸展型：占90％，多见。跌倒时肘关节伸直、手掌撑地，尺骨鹰嘴向前施加应力致干骺端骨折。骨折多为斜行，近端向前方、远端向后方移位。容易损伤肱动脉和正中神经。伸展型可分1.尺偏（内收）型：内侧骨膜完整，外侧骨膜断裂，远折断常内旋，向尺侧移位，内侧皮质常压缩，易内翻愈合。2.桡偏（外展）型：病理机制与上相反。尺偏型桡偏型尺偏型桡偏型２、屈曲型：只占2～10％（1）跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，暴力经肱尺关节向上传导所致。（2）骨折远端向前上方移位。（3）血管、神经损伤机会较少近端可挫伤尺神经。3。粉碎型髁上+间骨折（1）多见于大龄儿童和成年人。（2）内、外髁劈裂，骨折线呈“T”字、“Y”字、不规则形。伸展型骨折移位分类I型：骨折无移位II型：远折端后倾或同时横向移位，后侧皮质仍完整。IIa单纯远折端后倾，后侧皮质完整。IIb骨折有横向移位或兼有远折断倾斜。III型：骨折断端完全移位，皮质无接触。针对不同分型，文献提示治疗方案：Ⅰ型，原位曲肘前臂旋前90°固定，4~6周左右拆除ⅡA、B型，手法整复后固定方法同前Ⅲ型，若手法复位失败，（无论是否伴随神经血管症状）应积极尽早手术治疗。三、诊断１、伤后肘部肿胀、疼痛、肘关节呈半伸位，不能屈伸活动。２、移位较大者，局部明显肿胀、有皮下瘀斑和张力性水泡。图（4）３、伸直型骨折：肘部呈‘靴状’畸形，肘后三点关系（肘三角）无改变。图（5）４、肱骨髁上压痛，有骨擦音和异常活动。５、Ｘ片显示骨折。图（6）四、并发症1、前臂缺血性肌挛缩又称Ｖolkmann氏肌挛缩。原因：骨折块和血肿的胀力挤压肱动脉及其分支，使血管受压、痉挛，导致前臂屈肌缺血、水肿，神经麻痹（肌肉缺血２～４小时可发生功能障碍，８～12小时即不可逆坏死。神经缺血30分钟即感觉异常，12～24小时造成不可逆损害）最后肌肉坏死，疤痕挛缩，发生畸形。5P征肢痛难忍（Pain）桡动脉搏动消失（Pulselessness）皮肤苍白（Pallow）感觉异常（Paresthesia）肌肉无力或瘫痪（Paralysis）被动牵拉痛前期出现症状：（１）前臂和手部皮肤苍白、发凉、发麻，疼痛剧烈。（２）手指不能伸屈，被动伸屈时疼痛加剧。（３）桡动脉博动减弱或消失。后期出现症状：肌肉坏死，疤痕挛缩，‘爪状手’畸形。图（7）2、正中神经损伤。（1）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。（2）拇指不能对掌、对指。（3）桡侧三个半手指掌侧及背侧远端皮肤感觉障碍。（4）后期前臂部分屈肌和大鱼际肌萎缩（猿掌）。3、桡神经损伤。（1）虎口区皮肤感觉消失或减弱（2）垂腕畸形、伸指障碍4、肘内翻畸形。图（8）年龄越小发生率越高，原因尚未完全清楚，通常认为：（１）远端尺偏移位未纠正。（２）骨折远端内旋移位。（３）内侧皮质塌陷，失去支撑，愈合过程中自动尺偏。预防肘内翻畸形①闭合复位后肢体应固定于有利骨折稳定位置，伸展尺偏型骨折应固定在前臂充分旋前和锐角屈肘位；②通过手法过度复位骨折使内侧骨膜断裂，消除不利复位因素；③骨折复位7－10天换伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同时手法矫正远段内倾；④不稳定骨折或肢肿严重不容许锐角屈肘固定者．骨折复位后应经皮穿针固定，否则牵引治疗；⑤切开复位务必使复骨折正常对线，携物角宁可过矫，莫取不足。内固定要稳固可靠。5、肘外翻畸形。（少见）6、迟发性尺神经炎。7、关节功能障碍8、骨化性肌炎五、治疗（一）无移位骨折：屈肘90°，超肘关节小夹板或石膏固定4～6周。图（9）（二）有移位骨折：1、手法整复：（1）先在牵引下纠正侧方移位和旋转移位。（2）伸展型：助手牵引前臂逐渐将肘关节屈曲，术者用手法推远端向前，拉近端向后，使其复位。（3）屈曲型：助手牵引前臂逐渐将肘关节伸直，术者用手法推近端向前，拉远端向后，使其复位。（4）粉碎型：尺骨鹰嘴牵引，配合手法复位。图（10）2、石膏固定：（1）伸展型：屈肘90-110度，固定3-4周。（2）屈曲型：先伸肘位（40-60度）固定3周，后逐渐改为屈肘90固定2-3周。（三）注意事项：（１）原则上诊断明确后应尽早实行手法复位，可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢，复位后及时观察X线复位情况。（２）发现血管存在损伤（桡动脉波动、远端皮温），应松解固定，解除断端对血管的挤压，将肘关节置于半屈位，严密观察，如无好转，行手术探查。伸展型基于分型的治疗Ia型可不必整复，使用长臂石膏后托固定患肢于屈肘位90－120度，前臂旋转中立位4－6周。Ib型此型骨折有移位趋势，要求固定于稳定位置，即尺偏型骨折需固定于屈肘120度，前臂最大旋前位，桡偏型骨折固定于屈肘位90－100度，前臂旋后90度位。远段后倾角度须矫正。IIa型此型仅后侧皮质保持连续，手法复位要轻柔，以免失去稳定。内侧皮质压缩明显者，单靠前臂旋前固定难以防止肘内翻或携带角丧失，有条件可经皮穿入克式针固定。IIb型若为横断性或内侧皮质无压缩的稳定骨折，可在麻醉下闭合复位石膏固定，尽可能屈肘＞90度，若条件不容许可暂时固定在90度位，一周后肿消再换石膏，加大屈曲角度，或先牵引3—5天消肿后再行整复。若为长斜骨折或内侧皮质有压缩可根据具体情况选择闭合复位经皮穿针固定或牵引治疗。IIIa型若无合并损伤处理原则与IIb型骨折相似，因软组织损伤较IIb型重，骨折不稳定趋势也较前者大，更适于牵引或内固定治疗。IIIb型此型骨折容易产生原发或继发性血管神经并发症，手法复位难度大．有风险。处理前应详细检查和记录有无神经血管损伤症状，复位过程需注意脉搏变化。由于软组织损伤重，肢体肿胀显著，骨折大多不稳定，复位成功应以克氏针固定，若无闭合穿针条件，选择牵引治疗较为适宜。手术治疗可使骨折充分复位，肘前筋膜间室高压得到缓解，避免了闭合复位可能引起的各种严重并发症。屈曲型的治疗治疗基本原则与伸展型基本相同但手法复位方向相反。在肘关节屈曲40度左右行外固定，4—6周后开始主动练习肘关节屈伸活动。内外翻残留的处理儿童期肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正或合并严重骨骺损伤，骨折愈合后可出现肘内外翻畸形。经过观察畸形有加重的趋势合并有功能障碍者可在12—14岁时行肱骨下端截骨矫正术。典型病例MⅢB型一例思考图（1）桡神经沿肱桡肌和肱肌之间下行，至肱骨外髁处分为深、浅两支向下行走。图（2）正中神经、肱动脉在肘窝部肱骨下端与肱二头肌腱膜之间下行，肱二头肌腱止于桡骨粗隆，其腱膜斜向内与前臂筋膜相连，肱动脉与正中神经被约束于肌腱内侧、腱膜弓的下方。（返回）图（3）尺神经（返回）图（4）（返回）图（5）靴状畸形（返回）图（6）（返回）图（7）前臂屈肌缺血性肌挛缩(书上的图画及实例)（返回）图（8）（返回）图（9）（返回）图（10）（返回）骨科大夫日常工作餐，有米，有菜，低脂、低碳。谢谢