COPD与血气分析

COPD与血气分析学习目标：了解COPD的基本知识知道COPD的临床表现、分期和分级掌握COPD的护理指导方法了解动脉血气分析的一些基本知识COPD定义：慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。是一种可以预防、可以治疗的疾病，确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。病因和发病机制：一、吸烟：重要的发病因素。20%吸烟者最终发展为COPD二、职业粉尘和化学物质三、空气污染四、感染：COPD发生发展的重要因素之一五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡六、机体的内在因素、气候、营养等损伤气道上皮粘液分泌增多粘膜充血水肿副交感神经功能亢进氧自由基产生增多病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌感染是否直接导致COPD发病目前尚不清楚。高危因素：病理生理:气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍通气血流比失调换气功能障碍导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭COPD的临床表现:一、症状起病缓慢、病程较长二、体征1、慢性咳嗽：常晨起明显2、咳痰3、气短或呼吸困难(COPD标志性症状)4、喘息和胸闷5、其他：体重下降，食欲减退等1、视诊:消瘦、三凹征、桶状胸、呼吸浅快2、触诊：触觉语颤减弱3、叩诊：过清音，心浊音界缩小、肺下界下移和肺下界移动度减少4、听诊：呼吸音减弱、呼吸延长、部分可闻及干湿啰音实验室及特殊检查：一、肺功能检查二、胸部X线检查三、胸部CT检查四、血气检查五、其它：血常规，痰菌培养等肺功能检查是判断气流受限的主要指标1、FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标，用于轻度气流受限FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。2、FEV1预期值的40%或临床征象提示呼吸衰竭的患者均应检测动脉血气。3、TLC、FRC、RV增高，VC减低，表明肺过度充气，RV/TLC增高。4、一氧化碳弥散量（DLco）及其与肺泡通气量比值下降。胸部X线检查肺容量扩大肋骨平直肺透光度增强心脏悬垂狭窄膈肌低平胸部CT检查动脉血气分析检查早期病人可显示轻度、中度低氧血症低氧血症:PaO2低于同龄人的正常值下限呼吸碱中毒:PaCO235mmHg病情进展：低氧血症、高碳酸血症什么是血气分析？血气是指血液中所含的O2和CO2气体。血气分析是指通过测定血液的pH、PO2、PCO2值，以及根据这些测定值推算出诸如SB、AB、BE、SatO2等参数来评价病人呼吸、氧合及酸碱平衡状态。标本采集:•一般采集动脉血,静脉血只能用于判定酸碱平衡情况,采静脉血尽可能不使用止血带。•动脉血采集可在肱动脉、股动脉、前臂动脉以及其他任何部位的动脉进行。•用肝素抗凝，注意注射器内不能有肝素液残留。•采血1-2ml即可。•拔针后，注射器不能回吸，只能稍外推，使血液充满针尖空隙，并排出第一滴血弃之•将塑料嘴或橡皮泥封住针头，隔绝空气•来回搓滚注射器，混匀抗凝血，立即送检。标本于体外37℃保存，每10分钟PCO2约增加1mmHg，pH值降低约0.01单位。血样于4℃保存1小时内，其中pH、PCO2值没有明显变化，PO2值则有改变。采取的血标本应在30分钟内检测完毕，如30分钟后不能检测，应将标本置于冰水中保存，最多不超过2小时，在30分钟到2小时之间，血PO2值仅供参考。血气分析常用指标：pH氢离子浓度负对数PCO2二氧化碳分压PO2氧分压HCO3碳酸氢盐SB标准碳酸氢盐AB实际碳酸氢盐BE碱剩余SaO2氧饱和度其他：K、Na、Cl血气分析正常值:pH7.35–7.45mean7.40PCO235–45mmHgmean40mmHgPO280–100mmHgHCO322–26mmol/Lmean24mmol/LBE-2-+2mean0SaO295%PH：为动脉血中[H]+浓度的负对数pH值有三种情况：pH正常、pH↑、pH↓。pH正常：可能确实正常或代偿性改变。pH↑7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH↓7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒。注意：pH值能解决是否存在酸/碱血症，但pH正常时：不能发现是否存在代偿性酸碱平衡失调；pH异常时：不能区别是呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调。动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：动脉血中物理溶解CO2分子所产生的压力，是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。PaCO235mmHg，呼碱或代酸；PaCO245mmhg，呼酸或代碱。动脉血氧分压(PaO2)：动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。预计值(102-0.33*年龄±10)，低于同年龄人正常值下线为低氧血症，降至8.0kPa(60mmHg)以下为呼吸衰竭。（1kP=7.5mmHg）静脉血氧分压正常值40mmHg碳酸氢（HCO3—）:包括实际碳酸氢(AB)和标准碳酸氢（SB）实际碳酸氢根（AB）：隔绝空气的血液标本在实验条件下测得的血浆HCO3值，动静脉血大致相等标准碳酸氢根（SB）：SB是指血浆在标准条件下（37℃，PaCO240mmHg，Hb100%氧合时）所测得的HCO3-含量，不受呼吸因素的影响。基本反映体内HCO3-储量的多少，比AB更为准确，但不能测出红细胞内缓冲作用，也不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度。正常情况下PaCO2=40mmHg时，AB=SB;ABSB则表明PaCO240mmHg,见于呼酸或代碱代偿;ABSB则表明PaCO240mmHg,见于代酸或呼碱代偿。碱剩余（baseexcess，BE）BE指标本在37℃，PCO240mmHg，Hb100%氧合情况下，将全血滴定至pH7.4时所需用的酸或碱的数量。需用酸量为正值，需用碱量为负值。动脉血氧饱和度（SaO2）:动脉血氧与血红蛋白的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。离子正常值：Na+（135~150mmol/L，平均142mmol/L）K+（3.5~5.5mmol/L，平均4.0~4.5mmol/L）Cl－（98~108mmol/L，平均103mmol/L）如何看血气分析结果三步法四步法六步法血气分析三步法：第一步（是否存在酸中毒或碱中毒）：看PH值，正常值为7.4±0.05。PH≤7.35为酸中毒，PH≥7.45为碱中毒。第二步（酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性）：看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。第三步（单纯型/复合型）：如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低2×0.08）。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。这时，第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。血气分析六步法：第一步：根据Henderseon-Hasselbach公式[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]评估血气数值的内在一致性如果pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。《见表》第二步：是否存在碱血症或酸血症？第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿？第五步：计算阴离子间隙●AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]的关系在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。正常的阴离子间隙约为12±2mmol/L对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L◇计算阴离子间隙改变（∆AG）与潜在[HCO3-]的值：●∆AG=AG-12●潜在[HCO3-]=∆AG+实测HCO3-=NA+-Cl--12◆如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在[HCO3-]的值应当介于22和26之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱。◆如果潜在[HCO3-]22，则并存阴离子间隙正常的(高氯）代谢性酸中毒。◆如果潜在[HCO3-]26，则并存代谢性碱中毒。◇记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）其他实验室检查：并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等COPD病程分期：急性加重期（AECOPD）指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD的分级分级特征0级:危险期肺功能正常慢性症状（咳嗽、咳痰）I级:轻度FEV1/FVC70%;FEV1≥80%predicted伴或不伴有症状（咳嗽、咳痰）II级:中度FEV1/FVC70%;50%≤FEV180%predicted有或无慢性咳嗽、咳痰症状III级:重度FEV1/FVC70%;30%≤FEV150%predicted有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅳ级：极重度FEV1/FVC70%FEV1＜30%predicted或FEV1＜50%predicted，伴慢性呼吸衰竭治疗（一）稳定期治疗1、教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境；2、支气管舒张药：沙丁胺醇气雾剂（万托林）、异丙托溴铵气雾剂（爱全乐）、茶碱缓释或控释片；3、祛痰剂：盐酸氨溴索；4、长期家庭氧疗治疗（二）急性加重期治疗：1、确定急性加重期的原因及病情严重程度；2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗；3、支气管舒张药；4、控制性吸氧；5、抗生素;6、糖皮质激素。并发症：自发性气胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病对COPD病人的护理指导一、腹式呼吸法二、缩唇呼气法三、控制性缓慢呼吸四、有效咳嗽和排痰五、深呼吸训练六、长期家庭氧疗目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。方法：初学者以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。可配合缩唇呼气法同时进行。目的:增加通气量，呼气时间延长，有利于肺泡内气体交换;方法：先用鼻吸气再用口呼气，呼气时尽量将口唇缩拢似吹口哨状，持续缓慢呼气。吸与呼的比例为1:2或1:3，每分种7～8次，每次10～20分钟，每日2次。目的:减少阻力功和死腔通气，有利于气体在肺内均匀分布改善通气/血流的比例。技巧:行走，停下深吸一口气，然后再行走同时缓慢的呼气。目的:避免无效咳嗽，减少体力消耗;技巧:尽量坐起或上身向前倾斜缓慢深呼吸或采用缩唇呼气2次，在最后一次深呼吸后，张嘴呼气期间用力做2次短而有力的咳嗽。咳嗽时不能坐起的患者应协助翻身置左右卧位，患者咳嗽时他人用手心屈曲呈凹形，由下向上，由外向内轻轻叩击背部以助排痰。具体方法是：选择空气新鲜的地方，每日进行2—3次。胸腹式联合的深呼吸类似瑜伽运动中的呼吸操