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COPD合并哮喘–差异与相似文富强四川大学华西医院SorianoJB,DavisKJ,ColemanB,etal.TheproportionalVenndiagramofobstructivelungdisease:twoapproximationsfromtheUnitedStatesandtheUnitedKingdom.Chest2003;124:474–81.COPD合并哮喘的流行病学数据来自第三次美国国家健康、营养调查(NHANESIII,1988-1994)英国普通医疗实践研究数据库(GPRD,1998)17%的患者存在两种以上的情况19%的患者存在两种以上的情况COPD合并哮喘的流行病学澳大利亚维多利亚州随机抽取7,005名成人(45-69岁)PrevalenceofrespiratorysymptomsrelatedtochronicobstructivepulmonarydiseaseandasthmaamongmiddleagedandolderadultsRespirology(2002)7,325–33123.5%的患者为COPD合并哮喘COPD合并哮喘随年龄增加而增多•••根据Venn分类标准定义重叠综合征：主要指COPD合并哮喘70岁以上老年患者发生率超过50%男性较女性稍多，可能与吸烟有关SorianoJB,DavisKJ,ColemanB,etal.TheproportionalVenndiagramofobstructivelungdisease:twoapproximationsfromtheUnitedStatesandtheUnitedKingdom.Chest2003;124:474–81.PGGibsonetal.TheoverlapsyndromeofasthmaandCOPD:whatareitsfeaturesandhowimportantisit?Thorax2009;64:728–735COPD合并哮喘使疾病的死亡风险明显提高来自美国NHANESIII调查的患者，经过长达15年的随访健康人仅患哮喘仅患COPDCOPD合并哮喘COPD合并哮喘使疾病的经济负担明显提高COPD合并哮喘平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的6倍，是COPD的3倍ShayaF-r,DongyiD,AkazawaMO.etat.BurdenofconcomitantasthmaandCOPDinaMedicaidpopulation.Chest.2008.134:14-19美国对Medicaid医保患者进行的研究，共纳入9,131例患者(40-64岁)为何COPD与哮喘关系如此密切？EugeneR.Bleecker,SimilaritiesandDifferencesinAsthmaandCOPD.CHEST2004;126:93S–95S气道炎症：共同的发病机制•气道炎症是哮喘及COPD的共同发病机制哮喘以嗜酸粒细胞炎症为主，且T淋巴细胞主要为CD4细胞，在近端气道的病理改变中占据COPD中性粒细胞在气道炎症及肺结构破坏中扮演了重要角色，特别是在小气道主要位置COPD合并哮喘，是哪种气道炎症模式？SoRiKimetal.OverlapBetweenAsthmaandCOPD:WheretheTwoDiseasesConverge.AllergyAsthmaImmunolRes.2010October;2(4):209-214.COPD合并哮喘：混合性炎症模式•Gibson等对44例年龄55岁的稳定期阻塞性气道疾病[哮喘和(或)COPD]患者进行研究COPD合并哮喘患者痰液中嗜酸性粒细胞高于健康人群，低于单纯哮喘患者哮喘哮喘合并COPDGibsonPG,SimpsonJS.TheoverlapsyndromeofasthmaandCOPD:whatareitsfeaturesandhowimportantisit?Thorax2009;64:728–35.COPD健康人P0.004vs.健康人哮喘哮喘合并COPDGibsonPG,SimpsonJS.TheoverlapsyndromeofasthmaandCOPD:whatareitsfeaturesandhowimportantisit?Thorax2009;64:728–35.COPD健康人COPD合并哮喘：混合性炎症模式•Gibson等对44例年龄55岁的稳定期阻塞性气道疾病[哮喘和(或)COPD]患者进行研究P0.004vs.健康人COPD合并哮喘患者的痰液中中性粒细胞含量最高炎症模式的相互转化辛晓峰支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病的研究进展中华结核和呼吸杂志2011年2月SoRiKimetal.OverlapBetweenAsthmaandCOPD:WheretheTwoDiseasesConverge.AllergyAsthmaImmunolRes.2010;2(4):209-214.哮喘或COPD急性加重或合并感染时，常常出现炎症模式的转化(interchangeable)中性粒细胞中性粒细胞弹性蛋白酶IL-8哮喘急性加重时出现中性粒细胞募集反应以哮喘持续状态(SA)患者的支气管灌洗液为标本，评估细胞类型和细胞介质在SA病生理机制中的作用C=对照组(n=8);A=轻度哮喘组(n=11)V=没有呼吸疾病予以机械通气组(n=4);SA=哮喘持续状态组(n=16).*p0.05;†p0.01;‡p0.005;§p0.001;ip0.0001.LamblinC,GossetP.etal.Bronchialneutrophiliainpatientswithnoninfectiousstatusasthmaticus.AmJRespirCritCareMed1998;157:394-40281.5%44.3%6.9%9.5%支气管炎急性加重的患者COPD急性加重时嗜酸性粒细胞增加进一步分析发现，支气管炎急性加重时嗜酸性粒细胞增加，与上皮中正常T细胞表达和分泌因子(RANTES)显著上调相关EG2(+)嗜酸性粒细胞JIEZHUetal.BronchialEosinophiliaandGeneExpressionforInterleukin-4,Interleukin-5,andEosinophilChemoattractants.AmJRespirCritCareMedVol164.pp109–116,2001COPD和哮喘：其他交汇点SoRiKimetal.OverlapBetweenAsthmaandCOPD:WheretheTwoDiseasesConverge.AllergyAsthmaImmunolRes.2010;2(4):209-214.小结•COPD合并哮喘的患病人群巨大；•COPD合并哮喘，大幅增加死亡率和医疗支出；•COPD和哮喘有共同的病理机制，比如炎症反应，故而两者关系密切。临床中对老年COPD患者要关注是否合并哮喘。然而COPD合并哮喘远未受人重视COPD哮喘COPD合并哮喘“两不管”的空白地带原因：临床研究对该人群的排除•无论是哮喘的研究还是COPD的研究，一般均将COPD合并哮喘患者排除，以求研究样本的均一性。•导致COPD合并哮喘患者的研究证据很少患者中分辨出来。GOAL研究中排除吸烟的哮喘患者，因为常常无法将哮喘患者从吸烟的COPDCOPD合并哮喘：许多重要问题有待解决GOLD-2011危险因素EisnerMDetal.AJRCCM2010;182:693-718危险因素-支气管哮喘①②③④成人哮喘合并慢性气流受限65岁发生哮喘哮喘患者CT提示肺气肿和支气管壁增厚哮喘病程较长和严重程度明显加重对于此类哮喘患者应高度考虑COPD的可能性加以及时诊断和治疗AmJRespirCritCareMed.2010;182(5):693-718COPD合并哮喘：新的诊断思路带来新的治疗思考GOLD指南：几乎未涉及GINA指南：几乎未涉及COPD合并哮喘：药理学的困惑对COPD合并哮喘人群的一线治疗：指南和证据几乎都是空白！COPD合并哮喘的治疗：难道真的“无章可循”吗？AllergyAsthmaImmunolRes.2010October;2(4):209-214.•气道/肺部炎症和重构是哮喘和COPD共同的病理特点•对COPD合并哮喘的治疗是否有共同之处？关于ICS•GINA：ICS是现代哮喘治疗的基石，推荐用于所有持续性哮喘•GOLD：ICS仅用于重度COPD及频繁急性加重的COPD•早期临床试验……Cochrane分析(2007)：ICS显著减少COPD患者的急性加重YangIA,etal.Inhaledcorticosteroidsforstablechronicobstructivepulmonarydisease.CochraneDatabaseSystRev2007;2):CD002991.47项研究，13,139名稳定期COPD患者Cochrane分析(2007)：ICS延缓COPD患者的生活质量降低YangIA,etal.Inhaledcorticosteroidsforstablechronicobstructivepulmonarydisease.CochraneDatabaseSystRev2007;2):CD002991.关于支气管舒张剂•ICS/LABA是治疗中重度哮喘/未控制哮喘的首选方案•支气管舒张剂（SABA/LABA、SAMA/LAMA）是COPD的一线药物•COPD合并哮喘:ICS、LABA、LAMA还是联合治疗？•对COPD患者，ICS/LABA/LAMA三联治疗能够取得更好的疗效•CLIMB研究：在澳大利亚、加拿大、瑞典，659个COPD患者进行12周的随机双盲研究，患者分为信必可320/9µgBD+噻托溴胺18µgQD，噻托溴胺+安慰剂，并进行药效经济学分析BaloiraATripletherapyinchronicobstructivepulmonarydisease.ArchBronconeumol.2010;46Suppl8:25-30.MittmannN.Costeffectivenessofbudesonide/formoteroladdedtotiotropiumbromideversusplaceboaddedtotiotropiumbromideinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:Australian,CanadianandSwedishhealthcareperspectives.Pharmacoeconomics.2011;29(5):4030.30.250.20.150.10.0500.29噻托溴胺/安慰剂CLIMB研究急性加重0.35-62%0.11噻托溴胺/信必可急性加重频率次/人/3月MittmannN.Pharmacoeconomics.2011;29(5):403关于LAMA•对于大剂量ICS/LABA难以控制的重度持续性哮喘，每日加用一次噻托溴胺（5µg，10µg）可以显著改善24小时肺功能KerstjensHA,etal.Tiotropiumimproveslungfunctioninpatientswithsevereuncontrolledasthma:Arandomizedcontrolledtrial.JAllergyClinImmunol.2011.ICS/LABA/LAMA治疗哮喘•双盲、三模拟交叉临床试验•纳入210个哮喘患者SP.Petersetal.Tiotropiumbromidesetuptherapyforadultswithuncontrolledasthma.NENGLJMED2010;363:1715三组COPD患者晨间PEF、晚间PEF、支气管舒张前FEV1和哮喘控制天数比Tio/ICSICS/LABA双倍ICSStephe