COPD急性加重期(AECOPD)的治疗

COPD急性加重期(AECOPD)的治疗主要内容•定义和诱因•AECOPD的临床评估•AECOPD的治疗•经常遇到的问题主要内容•定义和诱因•AECOPD的临床评估•AECOPD的治疗•经常遇到的问题AECOPD的定义•是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药者•通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)COPD急性症状加重的常见诱因•呼吸系统感染•气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）•排痰障碍•合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸•其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病慢性细菌定植慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症细菌+宿主介导的免疫因子肺功能进行性下降生活质量进行性恶化感染/吸烟/刺激物慢性循环急性循环诱因和影响DonaldsonThorax2002AECOPD对肺功能的影响*P0.05•患者年龄、体型、性别、肺功能、吸烟习惯无差异•长期吸入激素用量无差异-50-40-30-20-100非频发急性加重患者频发急性加重患者FEV1下降*与社会脱节生活质量变差进一步加重住院危险增加极度焦虑肺功能减退症状加重死亡率升高COPD急性加重的影响疾病负担沉重活动受限主要内容•定义和诱因•AECOPD的临床评估•AECOPD的治疗•经常遇到的问题AECOPD严重度评估急性加重前后情况对比症状变化肺功能改变体征变化合并症血气变化实验室检查COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症AECOPD的评估病史和体征病史：•FEV1的严重程度•病情加重或新症状出现的时间•既往加重次数（急性加重/住院）•合并症•目前稳定期的治疗方案体征：•辅助呼吸肌参与呼吸运动•胸腹矛盾运动•进行性加重或新出现的中心性紫绀•外周水肿•血流动力学不稳定•右心衰竭征象•反应迟钝Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)AECOPD的鉴别诊断鉴别诊断肺炎充血性心衰气胸胸腔积液肺栓塞心律失常Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)呼吸衰竭动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下,•PaO260mmHg和/或PaCO250mmHg,提示呼吸衰竭•PaO250mmHg,PaCO270mmHg,pH7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气主要内容•定义和发病机制•AECOPD的临床评估•AECOPD的治疗–门诊治疗–住院治疗–机械通气•经常遇到的问题AECOPD目标治疗短期目标•治愈/改善症状•尽快恢复•细菌负荷减少(清除)•支气管炎症反应减轻长期目标•延长急性发作的间隔时间•减缓COPD进展•提高生活质量•减慢肺功能下降的速度•降低社会的经济负担AECOPD的治疗严重程度分级：目前尚无一致意见ATS/ERS新指南治疗参考建议：I级：门诊治疗II级：住院治疗III级：急性呼吸衰竭－ICU治疗主要内容•定义和发病机制•AECOPD的临床评估•AECOPD的治疗–门诊治疗–住院治疗–机械通气•经常遇到的问题急性发作期的门诊治疗•适用于:轻中度COPD患者急性加重期•支气管扩张剂:–适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度–加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗–给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug•糖皮质激素:–全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复–基础FEV150%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程7-10天•抗生素–具有COPD加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素–根据不同的肺功能状态,兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素主要内容•定义和发病机制•AECOPD的临床评估•AECOPD的治疗–门诊治疗–住院治疗–机械通气•经常遇到的问题控制性氧疗•氧疗的目标：PaO28.0kPa(60mmHg)和SaO290%•注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生•给氧方式:鼻导管,Venturi,面罩,机械通气支气管扩张剂•短效β2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗(A级证据)•若疗效不显著，建议加用抗胆碱能药物（为异丙托溴铵，噻托溴铵等）•β2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)2.中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17雾化吸入更适合AECOPD患者•无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气量•比静脉/口服起效快,疗效好•无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用•吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少•可以混合用药李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士·学术版。2007;11:38-39雾化吸入疗法的优点•药物直达靶器官•起效迅速•局部药物浓度高•全身副作用最小•所用药物剂量小35302520151050012345678支气管舒张作用更强作用时间更持久FEV1改善率%沙丁胺醇/异丙托溴铵沙丁胺醇异丙托溴铵对FEV1的改善，显著优于单用β2受体激动剂联合支气管扩张剂：三大优势Chest.1994.105(5):1411-1419时间(小时)起效更迅速糖皮质激素治疗•全身糖皮质激素:口服或者静脉–支气管扩张剂+糖皮质激素–建议:强的松龙30-40mg/d,7-10天–延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用•雾化糖皮质激素–疗效与全身用药相近,快速改善肺功能,改善低氧血症–治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用抗生素治疗的标准-Anthonisen标准I类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素II类患者具有两项标准有脓性痰,推荐使用抗生素无脓性痰,不推荐使用抗生素III类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素标准:1)气促加重2)咳嗽痰量增加3)脓性痰AECOPD抗菌治疗策略•应该符合GOLD的总体治疗原则:–减少AECOPD的发病次数–延长两次急性发作的间期–迅速改善患者症状,改善肺功能–早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率COPD患者急性加重期病原菌分层分组定义病原微生物A轻度COPD流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,卡他莫拉氏菌,肺炎衣原体,肺炎支原体B无绿脓假单胞菌感染高危因素中重度COPDA组+肠杆菌科,肺炎克雷伯杆菌,大肠杆菌,变形杆菌,肠杆菌属等C有绿脓假单胞菌感染高危因素中重度COPDB组+绿脓假单胞菌重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染(绿脓假单胞菌)或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%）推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素AECOPD入院患者抗生素经验治疗分组诊断口服治疗其他可选择药物非口服治疗A轻度COPD无合并疾病一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星B中-重度COPD无绿脓假单胞菌感染高危因素阿莫西林-克拉维酸阿莫西林-克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C中-重度COPD有绿脓假单胞菌感染高危因素环丙沙星环丙沙星具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素感染绿脓假单胞菌的危险因素•近期住过院•频繁应用抗生素(4次/年)或者近期3月内用过抗生素•重度COPD(FEV130%预计值)•既往急性加重时曾分离出绿脓假单胞菌•稳定期有绿脓假单胞菌辅助治疗措施•注意补充营养•注意液体和电解质的平衡•注意积极的痰引流•识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等)主要内容•定义和发病机制•AECOPD的临床评估•AECOPD的治疗–门诊治疗–住院治疗–机械通气•经常遇到的问题机械通气•机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命•让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转•机械通气需动脉血气监测–初始第一小时,此后6-8小时作一次–以后每24小时监测一次无创间歇通气(NIV)的应用•如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率,住院天数及死亡率•撤机时使用NIV可缩短撤机时间，缩短住ICU时间，降低医院内肺炎的发生率，改善60天死亡率•拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管，但不能降低死亡率NIV的适应证和相对禁忌证适应证•中-重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动•中-重度酸中毒(pH≤7.35),高碳酸血症(PaCO245mmHg)•呼吸25次/min禁忌证•呼吸暂停•心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）•精神状态改变，不能合作•易误吸者•分泌物黏稠或量大•最近的面部或胃食管手术•颅面部外伤•固定的鼻咽部异常•烧伤•过度肥胖AECOPD合并急性呼吸衰竭时有创通气指征•不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV）•严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动•呼吸频率35次/min•威胁生命的低氧血症•严重酸中毒（pH7.25）和/或高碳酸血症（PaCO260mmHg）•呼吸暂停•嗜睡，精神状态受损•心血管并发症（低血压，休克）•其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）主要内容•定义和发病机制•AECOPD的临床评估•AECOPD的治疗•经常遇到的问题不建议应用呼吸兴奋剂2008年“慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)”关于呼吸兴奋剂使用的论述：•COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂•只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦(Doxapram)利尿剂•AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力•应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出•应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭•目前有些学者已不主张在AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂强心剂•AECOPD合并有左心衰时可适当应用强心剂，但需十分小心•AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征：–肺血管收缩导致肺血管阻力增加；–右心室前负荷降低，导致心输出量下降。–强心剂增加心律失常的危险。–应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。•COPD合并右心衰不主张常规应用强心剂抗凝药物•AECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂•对卧床、红细胞增多症（红细胞压积＞55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素AECOPD合并肺动脉高压治疗误区COPD合并肺动脉高压的治疗：从何起步？－目前不应该应用治疗肺动脉高压药物来治疗COPD相关的肺动脉高压