COPD急性加重期治疗策略详解

AFreesamplebackgroundfrom定义COPD（chronicobstructivepulmonarydisease）是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，这种气流受限呈进行性加重且伴有肺对有毒颗粒或气体的异常炎症反应吸入支气管舒张药后FVC70%及FEV180%pred可确定为不完全可逆性气流受限COPD不完全可逆性的病理生理特点：可逆：支气管炎症细胞、粘液和血浆渗出物；外周气道平滑肌收缩；运动后动态过度通气。不可逆因素：气道纤维化和狭窄；保持小气道开放肺泡支撑作用消失；肺泡破坏，弹性回缩力消失。AFreesamplebackgroundfrom定义慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseAECOPD)是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。2004新指南将COPD急性加重期定义为，COPD患者的呼吸困难、咳嗽和/咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案。（ATS／ERSpositionpaper.EurResirJ.2004,23:932）AFreesamplebackgroundfrom加重的主要症状:气促加重，常伴有喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变以及发热，此外亦可出现全身不适，失眠，嗜睡，疲劳，精神紊乱等症状。AFreesamplebackgroundfrom病情比较:与既往病史，症状，体格检查，肺功能，动脉血气等指标进行比较。这些指标的急性改变较其绝对值更重要。①当患者出现运动耐力下降，发热和（或）胸部影像异常时可能是加重的征兆。②痰量增加即出现脓性痰常提示细菌感染。③神志变化,辅助呼吸参与呼吸运动、发绀、外周水肿、血压不稳定是病情严重的表现。一.AECOPD诊断和严重性评价AFreesamplebackgroundfrom２.肺功能测定：PEF100L/分或FEV11.0L提示严重加重。３.动脉血气分析Bloodgasanalysis：AECOPD患者在海平面呼吸空气条件下，PaO260mmHg,和/或SaO290%,呼吸衰竭诊断可确立。PaO250mmHg,PaCO270mmHG,pH7.30,提示致命发作，需密切监护和紧急处理。４.X线有助于加重与其它具有相同症状的疾病鉴别；心电图对右心室肥大，心律失常及心肌缺血诊断有帮助。螺旋CT扫描和血管造影是诊断和并肺栓塞的主要手段；低血压和或高流量吸氧后PaO2不能上升至60mmHg以上提示肺栓塞可能。一.AECOPD诊断和严重性评价AFreesamplebackgroundfrom二.确定ＣＯＰＤ加重的原因最常见的原因:1.气管-支气管感染，占80%-85%。主要是病毒、细菌感染。2.自发性气胸3.镇静剂4.利尿剂5.不合理氧疗6.水电解质失衡7.部分病例加重的原因尚难以确定。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血管栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似症状，需加以鉴别。AFreesamplebackgroundfrom肺部感染致病菌1．AECOPD常见致病菌非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重属于社区获得性呼吸道感染CAP，但CAP致病菌稍有差别，据一组资料表明CAP常见致病菌依次为肺炎链球菌46%、肺炎衣原体25%、肺炎支原体14%、流感嗜血杆菌10%、金黄色葡萄球菌5%、革兰氏阴性杆菌、卡他莫拉菌等。AECOPD常见致病菌依次为流感嗜血杆菌60%、肺炎链球菌15%、卡他莫拉菌15%、金黄色葡萄球菌5%、衣原体5%及绿脓杆菌。AECOPD显示有多种病原体混合感染趋势。（细菌与非典型致病原）AFreesamplebackgroundfrom2．AECOPD耐药现象原因耐药状况:COPD患者经常急性发作，过于广泛使用抗生素使用不敏感抗生素治疗不规范：低浓度给药，中途停药等高龄，营养不良，肝肾功能受损，糖皮质激素应用AECOPD的致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至失败。其常见致病菌的耐药率已超过50%且每年以5%速度增长。三.AECOPD肺部感染致病菌AFreesamplebackgroundfrom（一）症状加重，可在家治疗需增加缓解症状的药物（二）症状加重，需住院治疗治疗措施包括应用糖皮质激素，支气管激素，支气管扩张剂，抗生素，氧疗，机械通气。四．AECOPD的两种类型AFreesamplebackgroundfrom五．AECOPD对患者的影响肺功能下降住院率增加生活质量恶化社会负担加重死亡率增加AFreesamplebackgroundfrom治疗（一）院外治疗AECOPD早期，病情较轻者可在院外治疗，但需及时确定送医院治疗时间。1增加支气管舒张剂的量及频度:加用抗胆碱药物;较重者可给予较大剂量雾化治疗如沙丁胺醇2500ug、异丙托溴铵500ug或沙丁胺醇1000ug异丙托溴铵250-500ug雾化吸入。2全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可加快病情缓解和肺功能恢复。强的松30－40mg7-14天3抗生素治疗抗生素的选用依据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况取舍。AFreesamplebackgroundfrom住院治疗指征：⑴症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难⑵原有重度的COPD基础⑶出现新体征：发绀，外周水肿⑷原有治疗方案失败，院外治疗不力，或条件欠佳⑸有严重的伴随疾病⑺新近发生的心律失常(8)高龄患者的急性发作（二）AECOPD住院治疗AFreesamplebackgroundfrom收入重症监护病房（ICU）的指征:⑴严重呼吸困难且对初期治疗反应不佳；⑵精神紊乱，嗜睡，昏迷；⑶经氧疗和无创正压通气,低氧血症（PaO250mmHg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO270mmHg）严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（pH7.30）严重或恶化。AFreesamplebackgroundfrom⑴.保持呼吸道通畅⑵.根据症状、血气、胸片等评价病情的严重程度⑶.控制性氧疗并于30分钟后复查血气⑷.应用支气管舒张剂：增加剂量或频度、联合应用受体兴奋剂和抗胆碱能药物、使用雾化剂、静脉加用茶碱类药物⑸.静脉加用糖皮质激素FEV1＜50%预计值者除使用支气管扩张剂外，应考虑应用皮质激素，推荐使用强的松龙每日40mg，使用10天。3AECOPD处理原则AFreesamplebackgroundfrom(6).细菌感染是AECOPD的重要原因，应仔细观察病程、发热、咳嗽、痰量、颜色、血象、胸片等感染迹象积极合理使用抗生素。⑺.积极实施无创性机械通气。(8).认真识别可能发生的合并症如：心力衰竭、心律失常、自发性气胸，休克，上消化道出血。⑼积极纠正水电解质失衡3AECOPD处理原则AFreesamplebackgroundfrom治疗方法(1)控制性氧疗氧疗是AECOPD的基础治疗目的：维持PaO2＞8kPa(60mmHg)或SaO2＞90%以避免组织缺氧指测血氧仪测量SaO2可用于观察变化趋势，调整吸氧设置。如发生二氧化碳潴留，酸中毒，考虑机械通气。可鼻导管给氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精确调节吸入氧浓度。吸入氧浓度28-30%,氧疗30min后应复查动脉血气已确认氧疗效果，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。AFreesamplebackgroundfrom(2)保持气道通畅：体位引流患者排痰功能健全时，积极排痰，注意气道的湿化和痰液的稀释。排痰功能丧失时，人工吸引的方法来排痰。对于大量分泌物积聚不易排除者，可考虑通过纤支镜吸引。因感染加重的COPD患者呼吸道分泌物多时，应及时辅助吸痰，畅通呼吸道才能进行药物及经面罩辅助通气治疗。4AECOPD治疗方法AFreesamplebackgroundfrom（3）支气管舒张剂治疗AECOPD时应用短效受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通过雾化剂雾化吸入喘息严重时可加大剂量，如沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug吸入（或可必特气雾剂1mg/2mlbid）以缓解症状。严重的AECOPD者静脉滴注小剂量茶碱类药物。现有资料不支持对COPD急性加重期患者应用甲基黄嘌呤,Barr等回顾性总结评价甲基黄嘌呤药物治疗COPD急性加重期的疗效。该药并不能改善患者FEV1，也不能降低住院率、７天内复发率及症状评分，而用药后患者恶心、呕吐、震颤、心悸及心律失常发生率显著高于安慰剂组。4AECOPD治疗方法AFreesamplebackgroundfrom(4)抗生素大多数AECOPD有细菌感染而诱发，抗感染在治疗AECOPD患者至关重要。应结合患者以往病原菌或所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。AECOPD者经验用药：新喹诺酮，大环内酯类加B内酰胺类.注意浓度依耐和时间依耐型抗生素用药规则.感染严重时，应不失时机尽快给予有效的，足量，广谱抗生素经验治疗如碳青霉烯类、四代头孢等，再根据细菌培养结果给予目的性治疗，以减轻病死率及降低耐药性(降阶梯治疗)。4AECOPD治疗方法AFreesamplebackgroundfrom（5）糖皮质激素AECOPD患者在轻、中度急性发作后，短期口服泼尼松有助于改善患者肺功能以及呼吸困难，同时降低再次急性发作的机率。AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂上加糖皮质激素。口服强的松30-40mg/d;予以甲基强的松龙40mg,qd-bid连续5-7天（10－14天），延长给药时间不能增加疗效。使用全身皮质激素令担忧之处：高血糖，免疫功能受抑，肌纤维变性或坏死，骨质疏松，肾上腺皮质功能抑制。吸入皮质激素：普米克令舒（布地奈德），信必可都保（长效受体激动剂福莫特罗和吸入性糖皮质激素布地奈德）。4AECOPD治疗方法AFreesamplebackgroundfrom