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经皮扩张气管切开术李洪溪副主任医师2017-03-17logo重症医学科•经皮扩张气管切开术是一项先进、低侵害技术，较传统外科技术更简易、快速，且可在病床边施行。•此项技术利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管。扩张钳可将外力平均分布在钳臂上，尽量减少对气管璧定点伤害，减少对气管的损伤。导引钢丝亦可用于最后阶段中固定气切套管.经皮扩张气管切开术（PDT）的三种技术•Ciaglia技术：即恰利亚（意大利）技术应用多个或单一扩张器（最常用）•Griggs技术：即格里格斯（英国）技术应用特殊设计的扩张钳（现用）•Fantoni技术：即梵东尼技术经咽部气管切开（操作困难，费时较长，操作期间PaO2下降显著。）PDT在急危重病人中应用的优点•经皮扩张气管切开术(PDT)优点：1、可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床边操作；2、手术创伤小、操作迅速、时间短；3、无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。4、安全简便、成功率高、并发症少、感染少；5、操作时无需专职呼吸科、麻醉科和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法；6、避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气管切开术。ICU的医护人员可控制整个过程!PDT适应证1、需机械通气14天以上；2、防止气道误吸并使气管支气管分泌物容易清除。3、上呼吸道梗阻，病因不能很快解除的。4、消灭通气死腔；5、治疗梗阻性睡眠呼吸暂停。PDT相对禁忌症施行下列手术时，存有一定程度危险。1、甲状腺肿大；2、不稳定的颈椎骨折；3、气管软化；4、气切部位已进行过外科手术，如甲状软骨切除；5、易导致流血的因素，如抗凝血剂治疗。PDT绝对禁忌证1、特别紧急外科气道处理（特别紧急外科气道处理状况应采用环甲膜穿刺术更适当，安全）。经皮扩张气切术需在气管插管及安全的人工通气下进行，因此不适合紧急气管切开者；2、年龄在16岁以下；3、气管切开区域内有急性感染或恶性肿瘤浸润者；4、难以纠正的凝血功能障碍等；5、无法确实标定生理解剖位置者。并发症及其处理1、发生出血，直接加压法可控制大部分情况。如果出血无法控制，必须采用外科手术切开切口止血。2、皮下气肿，检查并调整气囊压力，轻微的皮下气肿无需特别处理，可自行吸收。大量的皮下气肿可扩开切口放气。3、气胸，请胸外科行胸腔闭式引流。4、切口感染，注意无菌操作过程，抗生素预防及治疗。5、气管狭窄，为远期并发症，可于气切处放置三腔管治疗。PDT并发症PDT的并发症情况:其中术中8%(缺氧4%,低血压3%，气管旁嵌入1%);术后10%(出血5%，创口感染3%，皮下气肿2%)。PDT成功率高且严重并发症发生率明显降低。与外科手术相比，PDT术中并发症无明显增加，而术后并发症发生率却明显降低(分别是12%与41%)，且操作时间明显缩短(分别是8.2±4.9分钟和33.9±14.0分钟)。监测内容术中：观察操作时间并发症，包括心律失常、血压波动、经皮血氧饱和度下降、气切部位出血等。术后：采用监测方法，观察胸部活动。听诊法、胸部X光片等。PORTEX经皮气切完整包装1、一次性刀片。2、穿刺针，套管，空针。3、导丝和推送架。4、皮肤扩张器。5、扩张钳。6、带有孔内芯气管套管。7、弹力固定带。手术前准备1、选择穿刺部位2、选择套管、检查气切套管组3、严密监测病人生命体征一、患者常规准备提高吸氧浓度并密切监护1、病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰呈过伸位；2、寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位：甲状软骨环状软骨气管软骨环胸骨角甲状软骨——————环状软骨——————气管软骨环————患者常规准备病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位患者常规准备•备皮•消毒•铺巾二、调整气管插管位1、备皮、消毒、铺巾；2、吸痰；3、当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方(20cm)：以免穿刺困难、损伤气管插管。三、确认解剖标志和穿刺点确认解剖标志和穿刺点：建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。可以在局部行局麻。(位置在第1、2气管环或2、3气管环之间)定位穿刺点皮肤•在手术过程中应保持患者的头、颈在正中位置并维持气道通畅,可减少手术并发症(如气切套管错位、气管损伤)。四、局部麻醉肾上腺素+利多卡因浓度：1:200000即：20ml局麻药大概加1滴肾上腺素作用：1、减少局麻药的毒副作用；2、延缓局麻药的吸收，延长局麻药的作用时间；3、减少手术部位的出血。局部麻醉并诊断性穿刺1、皮下2、回抽3、气泡4、注入气管内少许五、切开穿刺点皮肤1、在选择的穿刺点做1.5~2.0厘米水平或垂直皮肤切口；2、钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志。六、带套管穿刺气管针1、空针筒抽半管生理盐水；2、以14G套管针穿刺气管针稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出；3、拔出穿刺针，留置套管于原位。带套管穿刺气管针七、置入导丝置入导丝：1、用导丝引导器将导丝送入套管内，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可.2、撤出套管，留导丝于原位.备注：导丝尖头弯曲弯向胸侧。八、皮肤扩张器沿导丝（旋转）送入皮肤扩张器扩开组织和气管前壁。九、扩张钳扩张前方的软组织、气管前壁1、将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁；（如上图所示）2、张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张；3、在保持扩张钳打开的状态下移去扩张钳；4、重复上述步骤,撑开钳子扩张气管壁。重复使用扩张钳扩张组织1、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。2、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。3、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。十、置入气切套管沿导丝放入带内芯的气切套管。置入气切套管1、先将带内芯气切套管与套管导引器完全锁扣；2、沿着导丝和导引管插入气切套管.3、应注意尽量选用内径9ｍｍ以下气管导管，避免使用硬质气管套管；4、术中置管困难者宜选用较粗扩张器。气管前小切口放置气管套管时有可能刮破气囊十一、撤出导丝、固定气切套管1、分离导引器和气切套管，顺自然方向撤出导丝及管芯；2、吸掉分泌物，连接呼吸管路；3、气囊充气，固定气切套管。固定气切套管•1、应注意尽量与呼吸机联接处应保持直立位；•2、不可频繁移动呼吸机管道或病人；新扩张管气管切开导管型号的选择•成年女性气管平均直径18mm，男性气管最大直径可达28mm；•尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气；•建议女性使用7.5~8.0的气切导管，男性使用8.0~8.5的气切导管；•临床上应根据病人的具体情况，适当选择合适的气切导管。气切导管使用注意事项•气切术后48h内切忌更换导管；•气囊压力应在25~35cmH2O之间；•在气切插管头一周内，建议将气切导管缝合在皮肤上，并用固定带固定，以后可以仅用固定带固定；•每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入两指为佳；•定期吸痰，最好配合内套管使用；•气切导管最长建议使用时间为一个月。气切导管脱出的原因及处理•原因:•不合适的气切套管；•固定不牢；•突然的移动。处理:完全拔出导管，并用氧气面罩在气切部位和面部给病人吸氧，切忌将导管重新推回；重新置管。安全通路1、增强PDT操作时的安全性和精确性，严格把握操作的适应症、禁忌症。2、熟悉局部的解剖部位并正确选择穿刺点。3、严格按照操作步骤进行每一步操作。4、熟悉操作中的注意事项及需观察的内容。5、掌握并发症的一般处理措施。谢谢聆听！logo