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经皮肾镜取石术的护理配合杨冬梅内容提要概述应用解剖手术步骤巡回护士配合要点仪器的使用管理概述经皮肾镜取石术经皮肾镜技术是腔内泌尿外科手术的一个重要组成部分，是现代治疗上尿路结石的主要方法之一，彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜取石术（PCNL)、输尿管镜碎石术（URSL)、及体外冲击波碎石术（ESWL）等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。历史1955年Goodwin和Casey通过经皮穿刺肾造瘘治疗梗阻性肾积水，实际上是最早的经皮手术治疗方法。1981年Wickham将经皮穿刺取石术命名为经皮肾镜取石术（PCNL)。我国于1984年开始引进这种技术。1992年吴开俊报道了“微造瘘经皮肾镜取石术”，在世界范围内属于较早的一例报道。概述概述钬激光原理：以稀有金属为激发介质的新型固态脉冲式外科手术激光，能通过软光纤传输，因而可以通过内窥镜进入体腔内对病灶进行治疗，钬激光波长2.1微米，恰好处在水的吸收峰上，激光能量被结石和组织中的水高效吸收，能彻底解决泌尿系统结石、狭窄、息肉、肿瘤等常见疾病。优点：钬激光光纤细小，便于进行精细的腔内操作，适用于各种腔内手术。有良好的碎石功能。具有安全、高效、适用范围广创伤小等独特的优点。概述单导管超声碎石原理：超声碎石是利用电能转变成声波，声波在超声转换器内产生机械震动能，通过超声电极传递到超声探杆上，使其顶端发生纵向振动，当与坚硬的结石接触时产生碎石效应，但对柔软的组织并不造成损伤。优点：超声探杆为中空探杆,口径很粗，灌洗液和结石屑可通过中空的探杆吸出，因此视野清晰，不易残留结石屑。概述适应征：1）所有需要开放手术干预的肾结石；2）输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径2cm的大结石；3）因息肉包裹及输尿管迂曲，ESWL无效的结石；4）特殊型的肾结石；概述术前相关检查：1.常规手术前检查：血生化、血常规、凝血功能、输血前常规、大小便常规、心电图、胸片等；2.特殊检查：KUB和IVP，B超、CT；应用解剖肾脏的结构皮质肾实质髓质肾脏肾盂应用解剖肾脏的位置应用解剖肾脏的毗邻肝脏十二指肠结肠肝曲脾脏胰尾结肠脾曲应用解剖肾脏的血管手术步骤器械与仪器的准备•电视摄像系统：显示器，摄像机，冷光源•加压冲洗泵：保持视野清晰，冲出碎石。•碎石设备：单导管超声碎石机、钬激光碎石机•穿刺引导设备：B超手术步骤手术用品准备1、特殊用物30°膀胱镜、膀胱镜镜鞘、经皮肾镜（立讯镜）、输尿管镜、输尿管异物钳、进水管、经皮肾穿刺针、筋膜扩张器、钩状导丝、斑马导丝、超声碎石手柄、钢性探针、扳手、钬激光光纤。手术步骤2、一般物品：（1）敷料：剖腹包，手术衣，辅助包。（2）一次性物品：关节镜保护套3个，石蜡油1包，脑科保护膜1个，输尿管导管F5、F6各1根，双J管F5、F6各1根，F18双腔硅胶尿管1根，带芯剥皮鞘F16、F18、F22各1个，肾造瘘管（F20、F16）1根，引流袋2个，11号尖刀1个，妇科套针1个，4号丝线1包，5ml注射器2个、20ml注射器1个，3000生理盐水按需准备。手术步骤2、一般物品：（3）体位用物：截石位用具一套，侧卧位（俯卧位）用具一套。•3、仪器的安置：•各种仪器根据使用需要安置于适当位置：B超机、电视摄像系统、在手术床的一侧（如患者是左肾结石，则放置在床的左侧），加压灌注泵、碎石机放在床的另一侧。手术步骤手术步骤输尿管镜输尿管异物钳手术步骤超声碎石手柄（输尿管）经皮肾手柄手术步骤膀胱镜插管器手术步骤经皮肾镜手术步骤肾穿刺针T型把手撕开鞘手术步骤钩状导丝斑马导丝双极管手术步骤肾造瘘管泌尿耗材手术步骤钬激光加压灌注泵手术步骤输尿管镜置管：通过膀胱镜或输尿管镜在患侧输尿管内插入F5输尿管导管，以刚进入肾盂为最佳，将导管固定在导尿管上，改侧卧位或俯卧位。手术步骤B超定位穿刺通过B超定位，在腋后线到肩胛线之间肋缘下或十一肋间隙，穿刺方向朝向结石或准确进入肾盏，30-60°，放入钩状导丝。手术步骤扩张器扩张沿导丝扩张，F8开始，每次增加2号，保持每次扩张深度相同，同时注意保持导丝的深度与位置不变。手术步骤碎石、取石通过经皮肾镜找到结石，用超声碎石探针抵住结石，脚控开关超声碎石，边碎边吸引，将结石吸出。或用钬激光，调至合适的功率将结石击碎。通过加压灌注泵的压力使小结石通过穿刺鞘被冲出体外。手术步骤放置双J管术后放置双J管，一般选择F4.8或F5号双J管。手术步骤放置肾造瘘管术后短期放置造瘘管，可使患者更安全。如果术后感染或发现残余结石，造瘘管有利于充分引流。巡回护士配合要点术中注意要点：1.掌握患者的一般情况以及影像学资料，病人入室后挂好影像学资料，了解手术方式。2.做好用物准备及仪器设备性能的检查。3.认真核对患者信息，做好三方核查。4.协助医生摆放手术体位，采取预防措施避免压疮的发生及神经的损伤。5.注意术中患者的保暖，预防低体温的发生。6.术中观察患者的生命体征变化，及出血情况。7.术后注意患者的安全转运。巡回护士配合要点术中关注要点：1.病人先截石卧位后侧卧位，备好所需体位架。2.提前与医生沟通好需要使用的仪器，B超机，钬激光，单导管。3.病人如果肾积水少或无肾积水，输尿管导管用的盐水挂高，用F6输尿管导管。4.术中的仪器摆放合理，注意保证冲洗盐水不要中断，及时更换集水桶。5.肾穿刺成功，进经皮肾镜后，打开集尿袋，放置在桶内。6.放置双J管时拔除输尿管导管。7.妥善固定肾造瘘管，如有出血，使用止血剂。8.将收集到的结石妥善保管，交予患者家属。体位摆放的注意要点膀胱截石位：1.输液的上肢外展90°；2.双腿放在腿架上，两腿间夹角为60-90°，腿架高度为病人大腿长度的2/3；3.放平双腿时，应分开放下，避免回心血量锐减。体位摆放的注意要点侧卧位：1.病人侧卧90°，患侧朝上，对准腰桥。2.两手臂伸展固定，头部垫一头圈或枕头，腋下垫一长半圆形琼脂垫3.两侧用固定架固定，下腿屈曲，上腿伸直，两腿间用软枕相隔，膝部、用约束带固定。体位摆放的注意要点俯卧位：1.在摆放俯卧位前应给患者受压部位贴上减压贴；2.眼部贴敷贴，保护角膜；3.翻动体位时维持脊柱水平位；4.摆好体位后，注意观察乳腺或生殖器有无受压；5.检查各管道是否移位。低体温的原因及预防措施术中低体温的原因：1.麻醉因素；2.“冷稀释”作用；3.手术区皮肤裸露与消毒；4.手术单被浸湿；5.低温环境；6.医务人员保温意识淡泊；低体温的原因及预防措施术中低体温预防措施：1.保持适宜的环境温度24℃；2.控制手术时间，减少冲洗液的吸收；3.冲洗液及输液的加温37℃；4.减少体表的暴露；5.暖风机的使用。仪器的使用管理B超机仪器的使用管理仪器的使用管理调出所需的模式仪器的使用管理超声碎石机仪器的使用管理加压冲洗泵仪器的使用管理钬激光使用前检查仪器的使用管理电动吸引器谢谢！