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静脉通路的建立与维护马繁荣连云港妇幼保健院新生儿科1628年英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉注射的基础。1656年英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管为针头，将药物注入狗的静脉内，为历史上首例注入血流的医疗行为。1662年德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染的问题，病人未被救活。静脉输液的昨天静脉输液的昨天1832年欧洲一次瘟疫流行，有位英格兰医生托马斯试着把煮沸过的盐水输入病人的血管，使药液直接参与循环来治疗疾病。这个方法效果明显。托马斯医生被认为是第一位成功地奠定静脉输液治疗模式的医师。静脉输液的昨天19世纪后半叶英国外科医生李斯特创立了无菌的理论与方法，法国微生物学家巴斯德借助显微镜发现微生物感染，以及佛洛伦斯发现热原后，静脉输液才得到安全保证。静脉输液的昨天1940年以前1）静脉输液冶疗被认为是一项医疗行为，仅由医生执行。2）由于该项工作被认为是非常重要的操作，静脉输液治在当时仅应用于最严重的疾病。3)此时科学在以下几个方面得到迅速发展.细菌学理论.生理盐水被用于治疗脱水.发现糖分的供热价值.发现并能够清除液体中的致热源。静脉输液的昨天B.1940~1960年代1）由于第二次大界大战和朝鲜越南战争的需要,在世界范围内研究静脉输液治疗技术。大量的液体和电解质的输注挽救许多伤员的生命。静脉穿刺方法得以改进，包括较软的外周静脉穿刺导管和持续的锁骨下静脉穿刺置管术。传统的玻璃吊瓶被密闭的塑料容器取代。静脉输液的昨天B.1940~1960年代2）在1950年代静脉输液治疗主要用于外科及脱水治疗。5％糖和生理盐水被广泛应用。少于20％的住院病人接受静脉输液治疗。重复使用的钢针头穿刺前臂是最常用的静脉穿刺方法。仅有最严重的病人通过持续点滴接受抗生素治疗。肌肉注射仍是首选治疗方式。静脉输液的昨天3）1960年代是静脉输液治疗迅速发展的里程碑，有超过两百种的静脉输注液体可供选择。静脉给药方式变得多样化。滤器和电子输注装置广泛应用。关于人类营养需要的知识得以发展对氨基酸、糖、脂肪有了进一步了解。1968年宾夕法尼亚大学外科研究所完成了静脉营养支持这一经典工作。由于医生不再有充分的时间完成静脉输液治疗的全面工作，护理责任范围得以扩展。静脉输液的昨天C.1970～1980年代完成并发展了以下技术：输注血浆成分（1970年）。可将穿刺器植入皮下（1972年）。发明遂道导管（1975年）。静脉输注脂肪乳（1976年）。腹膜内化疗（1977年〕。医院成立第一个家庭TPN治疗组织（70年代未）。家庭输液进一步扩展至营养治疗以外的领域（1983年）。发明PICC（通过外围置入中心静脉导管）导管（1986年）。静脉输液的昨天进入90年代，从事静脉输液治疗的医护人员已不再是简单的技术操作者而是面对和综合考虑多元理论整体性如医疗、护理、管理、市场、教育和改善病员护理质量的专门人才。静脉输液的昨天据统计：1990年81%的护士在静脉输液治疗上需花费全天75%的工作时间。今天超过80%的病人在住院期间，接受不同形式的静脉输液治疗，而且治疗往往持续到治疗结束。发生在我们周围的事！静脉炎表阿霉素渗漏多巴胺液渗所致肌肉损伤新生儿左脚液渗引发坏死婴儿头部乳液渗液婴儿头部电解质液渗液静脉置管的安全管理合理选择静脉合理选择血管通路器材合理进行导管置入及维护手和前臂桡静脉贵要静脉头静脉肘正中静脉掖静脉下肢静脉*大隐静脉*小隐静脉*足背静脉网药物pH值和渗透压对静脉的影响：pH值:•低于5.0或高于9.0引起静脉内膜损伤渗透压:•文献表明：450mOSM/L会引起中度静脉炎•600mOSM/L则必定引起静脉炎血液PH值：7.35—7.45血液渗透压：280—295mOSM/L慢慢滴可以吗？•锁骨下静脉•颈内静脉•股静脉•头皮静脉•颈外静脉•上肢浅静脉•下肢浅静脉医生穿刺：CVC、PORT护士穿刺：PVC、PICC静脉的选择血管通路器材的种类外周静脉器材–钢针、头皮钢针套管针、中长导管（短期）中心静脉器材–中心静脉导管CVC（中期）–经外周静脉置入中心静脉导管PICC（中长期）–植入式静脉输液港PORT（长期）头皮钢针套管针常用外周静脉通路器材PVC血管通路器材的种类常用中心静脉通路器材中心静脉导管CVC血管通路器材的种类常用中心静脉通路器材经外周静脉置入中心静脉导管PICC血管通路器材的种类常用中心静脉通路器材植入式静脉输液港PORT治疗时间外周静脉导管短期、单次（4h）的静脉输液治疗或单次抽取血标本短期静脉输液治疗，成人72-96h，儿童可用至治疗结束中、短期静脉输液治疗，成年人7-49d，儿童少用头皮钢针套管针中长导管治疗因素治疗因素治疗时间中心静脉导管多用于危重患儿抢救和监测，留置时间1月中、长期静脉输液治疗，保留时间长，可留置1年长期静脉输治疗，成人永久保留,儿童随身高增长当导管尖端不在上腔静脉时则建议拔管CVCPICCPORT留置针的优点留置针的维护常见的并发症及护理留置针的管理与维护留置针优点减少穿刺数，保护血管，减少患者痛苦。尤其对血管条件差或者躁动的患者适用。特别是危重患者，可随时打开静脉通道及早用药，提高抢救成功率提高工作效率，减轻护士的工作量如何保护留置针，将其优点发挥到最大化正确冲封管每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管生理盐水，脉冲式冲管一边推封管液，一边拔针头采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净。不间断的冲洗方法脉冲式的冲洗方法常用封管液0.9%生理盐水–适用于所有短导管稀释的肝素溶液（1-10U／ml）暴露穿刺点上方利于观察婴幼儿皮肤薄嫩，哭吵后易出汗难固定，在3M贴膜上用布胶带头围固定一周，剪取长度适宜的6cm弹力网状绷带套于患儿头部，避免或减少枕头、盖被、穿脱衣服、患儿手拉等各种外力对留置针的摩擦，防止机械性静脉炎，脱管。步骤一：1.以穿刺点为中心，用无菌透明贴膜进行无张力固定。2.贴膜要将白色隔离塞完全覆盖。3.注明穿刺日期，时间和操作者的姓。（建议写在穿刺点旁边）。4.分别用宽胶带固定贴膜两端（防止贴膜卷边）。步骤二：1.延长管用胶带S型固定。2.如为Y型接口，则Y型接口朝外。步骤三：1.根据患儿手部尺寸，在弹力绷带上水平裁剪一条约2-4cm长的缺口。2.将患儿的拇指套入裁剪好的缺口。步骤四：1.1.将弹力绷带沿患儿手部缠绕一圈，以保护导管。2.2.切勿将弹力绷带缠绕过紧，以免引起手部血液回流不畅。步骤五：用剪刀在穿刺点上方剪出一直径约1.5-2cm的小孔，以便观察穿刺点情况。固定完成封管方法方法1.推封管液至剩余0.5ml2.夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部。冲管及封管敷料的更换穿刺部位的护理肝素帽（无针接头）的更换中心静脉置管的管理和维护ＣＶＣ导管的类型：单腔、双腔、三腔、四腔导管冲封管容器—PICC、CVC、PORT使用10ml以上注射器封管液容量—（导管容积+附加装置）×2倍封管液浓度—0－10U/ml肝素盐水；100U/ml肝素盐水（PORT）力颈外静脉（externaljugularvein）穿刺部位：下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处，颈外静脉外缘冲、封管的目的每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应抽回血每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触，造成堵管在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管冲、封管的方法—脉冲式冲管【PICC（4Fr）+延长装置】容积×2=2.66ml外周留置针容积×2=2.20ml标准3ml注射器产生的压力=120p.s.I标准10ml注射器产生的压力=60p.s.I无菌透明敷料至少每7天更换一次无菌纱布敷料至少每2天更换一次纱布敷料与透明敷料一起使用，则视同于纱布敷料敷料出现潮湿、松动或污染时及时更换更换技巧：•撕除旧敷料—0角度牵拉松动敷料边缘180度角逆导管方向揭去敷料•更换新敷料—无张力粘贴敷料，遇导管凸起部分高举平抬肝素帽（无针接头）的更换PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每七天更换一次套管针附加的肝素帽或无针接头宜随针一起更换肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，立即更换外周静脉短导管—儿童如无并发症发生，可用至治疗结束中心静脉导管—减少非计划拔管•输液渗出：在输液过程中由于多种原因致使输入的药物或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织•输液外渗：在输液过程中由于多种原因造成输入的发泡剂及刺激性药液或液体进入了周围组织渗出的处理1、发生刺激性药物外渗立即停止输液（普通药物外渗后不需要特殊处理）2、如果导管必须拔出，在拔出导管之前，抽吸输入的药液，轻轻按压局部。（早期局部一般冷敷使血管收缩，减少药物吸收，应用拮抗剂局部封闭。通用性解毒封闭：患处均可注射利多卡因5ml加生理盐水10m1或氢化可的松50～100mg）3、抬高、制动、湿热敷导管留置并发症非血栓性42%（机械性因素或药物沉积）血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能输液导管赌塞负压溶栓操作：无损伤针脲激酶20ml空注射器静脉炎常见的症状为穿刺部位红、肿、热、痛，可伴有发热等全身症状外周静脉一旦出现立即拔出，中心静脉导管抬高、热敷、制动，无效后拔管导管局部感染隧道感染导管相关性血流感染感染我们的责任：规范静脉维护为病人提供安全舒适的输液护理