静脉铁剂应用新进展

1静脉铁剂治疗新进展2内容静脉铁剂治疗1234CKD患者伴IDA的概述肾性贫血患者缺铁指标的检测选择何种静脉铁剂蔗糖铁的用法CKD患者伴IDA的概述：贫血的发生率CKD患者伴IDA的概述CKD患者贫血对各器官的影响CKD患者补铁的重要性CKD患者贫血达标率VEN-PM010/01-11/2008Kazmi,AmJKidDis,2001,38:803-81248%13%18%41%47%16%21%23%28%27%21%15%17%23%18%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%22.1-33.1-44.1-55SerumCreatinine(mg/dl)33-35.9%30-32.9%30%贫血是CKD常见的早期表现并且随CKD的进展发生率增加HCT贫血的发生率2001年WHO数据：全世界超过20亿人贫血，其中50％为缺铁引起的，是所有贫血中最常见的一种贫血。2002年中国居民贫血患病率为20.1%，男性为15.8%，女性为23.3%，大约有40－50％的育龄期妇女患有缺铁性贫血，而在婴幼儿和中小学生中的发病率则更是高达64.4％。营养学报2005;27(4);268-72中国居民贫血状况研究缺铁性贫血的发病率中国CKD患者缺铁发生率根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告：460例CKD患者，缺铁的发生率为77.6％绝对性缺铁发生率为12.17％功能性缺铁发生率为65.43％中华内科杂志2000年(39)6:380-383VEN-PM010/01-11/2008CKD患者中发生IDA的估算1NDD-CKD:CoreshJ,etal.JAMA,November2007.DD-CKD:USRDS2009AnnualDataReport.Projectedcountsofprevalentdialysispatientsin2009,Figure2.2;2USRDS2008AnnualDataReport.Projectedcountsofprevalentdialysispatientsin2009,Figure2.2;3USRDS2007AnnualDataReport.Figure11.28;4USRDS2004AnnualDataReport.Percentageofparticipantswithanemia,(WHOcriteria)ineachage,gender,race/ethnicitygroups,andCKDstage,Figurep.28(13.7%Stage3,and51.5%Stage4-5);5Fishbane,S.etal.IronIndiciesinCKDintheNHANES1988-2004.ClinJAmSocNephrol.Jan2009;Vol4No.129MillionUSAdultsWithCKD1393,000DialysisPatients218MillionAdultsWithStage3&4CKD1354,000(90%)TreatedWithIVIronForIronDeficiencyAnemia33MillionAreAnemic(15%)41.6MillionHaveIronDeficiencyAnemia(50%)57VEN-PM010/01-11/2008LudwigH,StrasserK.SeminOncol2001;28(Suppl8):7-14人体各个器官均受到贫血的影响心血管系统心动过速乏力左室肥厚中枢神经系统情绪变化认知功能变化消化道不规律的肠道运动免疫系统免疫缺陷肾脏功能灌注减低液体潴留肌肉骨骼系统肌肉无力生殖系统月经不调性欲缺乏8VEN-PM010/01-11/2008Hb达标，任务艰巨-BJHDQC数据北京市血液透析质量控制和改进中心肾脏病数据CKD患者贫血达标率CKD透析患者的Hb达标率低上海市透析登记报告2010版CKD患者贫血达标率部分肾科医生治疗肾胜贫血的概况调查目的调查了解国内部分肾科医生治疗肾性贫血的概况。蔡砺左力CKD患者补铁的重要性中国血液净化杂志2008，7（10）：569-57412ModuleundVariations_ECKD患者补铁的重要性静脉铁剂：纠正贫血的重要药物1要保持Hb在11-12g/dL，大多数患者需要静脉注射铁剂，（K/DOQI补铁指南第1条5）2静脉铁剂优于口服铁剂，首先可节省EPO用量及或许有独立的增加EPO效应。对大多数患者，只有静脉铁剂才能满足达到及保持目标Hb值。（K/DOQI补铁指南第10条3）3成人CKD患者在三个月内HCT由25%提升到35%所需要铁总量1000mg，其中600mg用于RBC介质，另外400mg补充持续性失铁。（K/DOQI补铁指南第10条3）13、静脉铁剂：应用愈来愈广泛1996年来，美国静脉铁剂的应用逐年增长2002年，美国部分地区接受静脉铁剂治疗的患者比例达65%美国血透患者的年平均静脉铁剂剂量超过2300mg515759616420304050607019961997199819992000接受静脉铁剂治疗的患者比例%JAmSocNephrol15:S93–S98,2004静脉铁剂：纠正贫血的重要药物铁缺乏是CKD贫血常见原因，三个因素使静脉铁剂成为纠正贫血的一线用药EPO治疗•揭开血透患者铁动态平衡的真面目：铁缺乏，而不是铁过剩•口服铁不能满足补铁需求•将静脉铁剂推至补铁治疗前线循证医学证据•规律、持续、预防性补铁较间断性治疗铁缺乏，更有效达到Hb目标值，降低ESA剂量贫血治疗指南的实施和认可•美国肾脏病基金会(K/DOQI)指南（1997,2000,2006,2007)•欧洲最佳实践指南(EBPG)（1999,2004)•KDIGO2008指南JAmSocNephrol15:S93–S98,200416内容静脉铁剂治疗1234肾性贫血患者补铁的重要性缺铁指标的检测选择何种静脉铁剂蔗糖铁的用法17贫血及铁状态评估铁缺乏的种类缺铁指标的检测补铁目标值在应用促红细胞生成素刺激剂对CKD患者治疗前，应对下列指标进行评价：18ModuleundVariations_ECRP炎症评价贫血及铁状态评估反映红细胞生成所需铁充足性的指标：TSAT,MCV,MCH,CHr,PHRCPHRC:低色素红细胞百分比5%-10%,标本在长时间储存和运送中，出现假性升高。MCV,MCH,平均红细胞体积，平均血红蛋白量在长期铁缺乏时，才低于正常。TSAT,CHr,可以及时可靠的评估铁状态建议：同时检测Hb,铁蛋白，TSAT或TSAT,CHr贫血及铁状态评估血清铁蛋白(SerumFerritinSF)代表体内贮存铁状况，如储存于肝、脾、骨髓、网织内皮细胞中的铁，是判断缺铁的重要指标。急性期反应蛋白，急性炎症时升高。正常值：20～180ng/mL•血清铁蛋白TSAT(TransferrinSaturation)反映体内转运铁的数量、骨髓可利用铁的数量循环中唯一能将铁从储存库转运到骨髓的蛋白质TSAT=血清铁/总铁结合力正常值:20-50%转铁蛋白饱和度（TSAT）TSATSF贫血及铁状态评估铁缺乏的种类血透病人实验室检查原因治疗绝对性缺铁TSAT20％和血清铁蛋白100ng/ml血液丢失增加口服铁吸收降低红细胞寿命缩短铁剂治疗功能性缺铁TSAT可能20％和血清铁蛋白在100-700ng/mlEPO治疗后刺激红细胞生成大量消耗铁储存尽管铁储存正常但仍然病情加重铁剂治疗可升高Hgb并减少EPO的用量1.K/DOQI.AmJKidneyDis.2001;37(Suppl1):S182-2382.Fishbane.AmJKidneyDis.1997;29:319-333血透病人铁缺乏的种类开始ESA治疗起，每月一次。稳定使用ESA治疗或未使用ESA治疗HD-CKD患者，至少应每3个月检测一次。铁状态检测的频率K/DOQI-2006，肾性贫血治疗指南对于HD-CKD患者“最佳铁剂给药途径为静脉”对于ND-CKD、PD-CKD患者“静脉或者口服铁剂均可”铁状态检测的频率欧洲促红细胞生成素研讨会VEN-PM010/01-11/2008HD-CKD患者：SF200ng/dl;TSAT20％，CHr（网织红细胞血红蛋白量）29pg/cell。ND-CKD和PD-CKD患者：•SF100ng/dl;和•TSAT20%。不同肾病患者补铁目标值K/DOQI-2006，肾性贫血治疗指南铁蛋白水平的上限如果SF高于500ng/ml，无充分证据推荐需常规使用静脉铁剂。当SF高于500ng/ml，应评价ESA反应性、Hb和TSAT水平、患者的临床状态，从而决定是否使用静脉铁剂治疗。K/DOQI-2006，肾性贫血治疗指南铁蛋白水平的上限如果低色素性红细胞减少至2.5%以下或TSAT50%）及/或血清铁蛋白800ng/l，则CRF患者应用铁剂后不太可能出现Hb水平的进一步升高及/或用于维持某一Hb水平的促红细胞生成素所需用量的进一步减少。27内容静脉铁剂治疗1234肾性贫血患者补铁的重要性肾性贫血缺铁指标的检测选择何种静脉铁剂蔗糖铁的用法VEN-PM010/01-11/2008经证实，氢氧化三铁蔗糖复合物•有效1•安全2是治疗血液透析患者铁缺乏的补充疗法NDT(2000)Vol.15,1743-1745,1Lancet344:1305-1306,1994,AJKD34:4:(Suppl2)S40-S46,1990,2AdvPeritDial12:161-166,1996,AJKD34:4:(Suppl2)S40-S46,1990,,NDT11:1797-802,1996选择哪一种铁剂？MacdougallReviewNDTNov2000VEN-PM010/01-11/2008临床应用的静脉铁剂右旋糖酐铁非右旋糖酐铁•葡萄糖酸铁•蔗糖铁VEN-PM010/01-11/2008静脉铁剂的化学结构全部静脉铁剂均为环形的铁－碳水化合物纳米颗粒组成的胶体氢氧化铁核心碳水化合物外壳稳定氢氧化铁核心延缓生物活性铁的释放保持纳米颗粒的悬浮性JAmSocNephrol15:S93–S98,2004静脉铁剂的化学结构异同相同之处•铁核心的化学结构相同不同之处•核心的大小•纳米颗粒的大小•碳水化合物的化学结构结构不同导致药理/生物学特性差异•注射后清除率•铁释放率•铁生物利用率JAmSocNephrol15:S93–S98,2004VEN-PM010/01-11/2008静脉铁剂的化学结构对比分子量颗粒直径（nm）核心直径（nm）结构稳定性右旋糖酐铁103KD30±1020-25X6*++++++蔗糖铁43KD7±43±2+++葡萄糖酸铁38KD3±12±1++*长轴X短轴；++++++：非常稳定；+：不稳定右旋糖酐铁蔗糖铁葡萄糖酸铁JAmSocNephrol15:S93–S98,20042321分子量vs.血浆清除速度0204060010020030044分子量（道尔顿）血浆半衰期（小时）药物1/2/3：右旋糖酐铁4：蔗糖铁Kudasheva(formulaweight)2004Geisser1992Lawrence1998分子量越小，血浆半衰期越短，血浆清除速度越快JAmSocNephrol15:S93–S98,2004VEN-PM010/01-11/2008分子量vs.血浆清除速度右旋糖酐铁®蔗糖铁小时020406080血浆铁清除比率5010100%初始值蔗糖铁血浆清除速度快于右旋糖酐铁，无蓄积危险VEN-PM010/01-11/2008分子量vs.铁生物利用率01234567葡萄糖酸铁蔗糖铁右旋糖酐铁-I右旋糖酐铁-D分子量越小，释放至转铁蛋白的铁比例越高，铁生物利用率越高蔗糖铁的铁核心右旋糖酐铁，分子量右旋糖酐铁，铁生物利用率更高释放至转铁蛋白的铁%JAmSocNephrol15:S107–S111,2004VEN