24VTE预防

LOGO住院患者静脉血栓栓塞症的防治烟台市烟台山医院烟台中法友谊医院康丽君血栓分类动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主。静脉血栓：血流速度慢，对血小板依赖低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，治疗以抗血小板为主。已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施。DVT:Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症VTE:Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现血栓形成三要素血管内膜损伤血流缓慢血液高凝状态近端DVT并发PTE180-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE从病理生理到临床——全方位认识VTE诊疗的实际情况高发病率高病死率“多发而少见”：高误诊率，高漏诊率漏误诊率几乎达八成首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥未能积极开展预防已经构成医生执业中的重大风险猝死的重要原因猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞过去：偶发，难以避免——“呼气（舒气）”现在：漏诊误诊，误人性命——“吸气（倒吸凉气）”越来越成为医疗纠纷的重要原因——防治VTE具有救人与防身双重意义流行病学——北美资料美国VTE年总发生例数2000,000症状性VTE每年超过600,000DVT,n=376,365,PE,n=237,058VTE相关死亡人数每年约296,370证实VTE并治疗的患者为21,223(7%)突发致死性PE101,032(34%)可疑PTE为174,115(59%)(VITAE)ThrombHaemost2007;98:756–764症状性VTE发生人数每年超过150万VTE相关死亡人数每年约543,500突发致死性PTE435,000症状性DVT为684,000VTE流行病学——欧洲资料我国尚无大规模的流调资料国家“十一五”科技支撑计划项目提高肺栓塞诊治水平的研究（正在进行中）肺血栓栓塞症患者诊治及预后的注册登记研究(我院参加)协作组单位PTE-DVT临床发病情况调查9%24%18%17%17%17%14%14%12%11%11%11%0%5%10%15%20%25%30%979899000102030405060708(年)97~08年60家医院肺栓塞住院病死率97~08年60家医院年肺栓塞住院病例数221309486547776122616481904238025732842318507001400210028003500979899000102030405060708(年)我国多家大型医院PTE的诊断病例分钟的大型手术、疝修补术（5%）、腹部大手术（15%~30%）、髋部骨折（50%~75%）、脊髓损伤（60%~80%）恶性肿瘤存在肿瘤转移的患者90%存在1项或以上血液凝血指标异常（4%~20%）。其它内科疾病脑卒中（30%~60%），急性心梗（5%~35%），急性心衰（12%），急性呼衰，肾病综合征，系统性红斑狼疮等关节置换术人工关节置换术后DVT的发生率为47.1%其中全膝置换为53.8%，全髋置换为40%488例急性脑卒中患者DVT的发生率住院脑卒中患者DVT的发生率为21.7%重度瘫痪患者DVT的发生率40%202例RICU和EICU住院患者的调查48小时内,DVT的发生率为11.90%7天内,DVT的发生率为27.02%：近端：39.29%；远端：60.71%国人中特定病种DVT流行病学调查内科住院患者预防治疗国内专家建议40岁以上因急性内科疾病住院患者，和卧床≥3天，同时合并下列病症或危险因素之一呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数30kg/m2）及高龄（≥75岁）外科普通外科神经外科妇产科泌尿外科血管外科创伤腹腔镜骨科急性内科住院患者充血性心力衰竭严重呼吸系统疾病严重神经性疾病或炎症性肠病肿瘤ICU长途旅行者来源于循证医学研究的结论—关于VTE预防分级预防措施低危患者内科：无活动障碍,住院时间短外科：手术时间30min,无其他危险因素可以活动推荐的预防措施•无特殊预防•早期活动分级预防措施中危患者内科：卧床/病重外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术推荐的预防措施可供选择的预防方法:LDHLMWHIPC预防开始时间：越早越好预防持续时间：出院(而不是“可以活动”)分级预防措施高危患者接受大型骨科手术的患者推荐的预防措施•可供选择的预防方法：–LMWH、fondaparinux、口服华法林(INR2-3)•预防开始时间：术后•预防持续时间：10天(2-4周)•预防效果：fondaparinuxLMWH口服华法林瘫痪，近期行下肢石膏固定术1近期卧床3天和/或4周内的外科大手术1沿深静脉系统分布的局部压痛1大腿和小腿肿胀1与无症状的下肢比，周径差≥3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）1压陷性水肿(以有症状腿明显)1浅静脉扩张1与DVT比更倾向于其他诊断-2LowPTP:0;IntermediatePTP:1-2;HighPTP:2JInternMed1998;243:15-23预防手段预防策略的实施是降低VTE发病率的关键一般措施早期活动、纠正易患因素改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等机械预防足底静脉泵、加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）药物预防低剂量肝素（LDH）、低分子肝素、华法林一般预防措施（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。机械预防适应症机械性预防主要用于高出血危险的患者抗凝预防的辅助为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用其他手段不建议单独使用阿司匹林用于任何患者VTE的预防下腔静脉滤器的应用应慎重机械性预防措施禁忌症（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。药物预防低剂量普通肝素剂量：5000ubid或tidih（可选择）注意事项（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松药物预防低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。推荐量：那曲肝素:6500uqd依诺肝素：40mgqd达肝素：5000uqdⅩa因子抑制剂（1）间接Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。拮抗剂华法令其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0会增加出血。也有推荐低剂量华法令：调整剂量控制INR在1.3~1.9华法令治疗的围手术期管理1、推荐术前5d左右停用2、推荐术后12~24h重新开始应用3、术前INR1.25药物预防注意事项（1）由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。（3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。（4）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12小时后拔管，拔管2~4小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。药物预防禁忌证（1）绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20×109/L；⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕妇禁用华法林。（2）相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害或肿物；④血小板减少至（20~100）×109/L；⑤类风湿视网膜病患者。临床表现急性PTE临床表现的特点急性PTE是VTE最严重的表现，缺乏特异性的临床症状，其症状轻重与下列影响因素有关：栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小多寡及栓塞部位）发病速度（血管活性物质的释放）发病前患者的心肺功能状态