搜索
老年常见病的预防和治疗南城县人民医院内六科吴明亮(13870486396)中国已逐渐步入老龄化社会,最新调查表明60岁以上的老年人口已超过1.27亿;70岁以上的高龄人口超过2000万。危害人类健康五大疾病一、高血压病二、心血管疾病(冠心病）三、脑血管疾病（中风）四、糖尿病五、呼吸系统疾病（慢性支气管炎）收缩血压≥140mmHg舒张血压≥90mmHg正常人血压≤140/90mmHg一、高血压病我国高血压患者有1亿多，全球患者已超过6亿。我国，脑卒中每年发病率120--180/10万死亡率60--120/10万。心肌梗塞发病率30--45/10万死亡率则更高高血压病1遗传常染体隐性遗传2食盐应提倡低盐饮食（6g/日）3肥胖比正常体重者高2--3倍4生活习惯吸烟酗酒5气候寒冷气候6精神因素紧张、劳累、情绪波动高血压病疾病的特点三高：患病率高、致残率高、死亡率高三低：知晓率低、治疗率低、控制率低老年高血压特点波动幅度大；易产生体位性低血压；易患心力衰竭；常合并冠心病高血压病高血压危害导致多脏器损害：直接与脑卒中相关左室肥厚和心衰肾损害、肾功能衰眼底损害血压降低10~20/5~6mmHg，3~5年内脑卒中、心血管病死亡率、冠心病事件、心衰将分别减少38%、20%、16%、﹥50%高血压病高血压的治疗目标中、青年：应130/80mmHg最好120/70mmHg糖尿病：应130/80mmHg合并肾病时最好120/70mmHg老年人：应降至140/90mmHg高血压病高血压的防治措施少吃盐戒烟、限酒适量运动、保持理想体重良好心情和规律生活坚持用药、合理用降压药定期测血压，看医生高血压病一、利尿剂各种利尿剂降压疗效相仿主张用小剂量适用于：轻、中度高血压，尤其是盐敏感性高血压1、噻嗪类：氢氯噻嗪(﹤25mg/日)2、袢利尿剂：速尿(20~40mg/日)主要用于肾功能不全时主要副作用：低血钾影响血脂、血糖、血尿酸代谢（大剂量时）3、保钾利尿剂：安体舒通(20~40mg/日)肾功能不全禁用，不宜与ACEI、ARB类合用（易引起高钾）常用降压药二、β受体阻滞剂快速、强效适用于：各种严重高血压，尤其是心率较快的中、青年或合并心绞痛者1、非选择性（β1β2）：普萘洛尔（心得安）2、选择性（β1）：美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔等3、兼有α受体阻滞：拉贝洛尔副作用：心动过缓、乏力、四肢发凉突然停药可致撤药综合征对心肌收缩力、房室传导、窦性心律有抑制增加气道阻力（主要是非选择性）禁忌症：急性心衰、哮喘、病窦、房室传导阻滞、外周血管病常用降压药三、钙通道拮抗剂（CCB）特点：降压起效迅速、强效二轻吡啶类：尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等非二轻吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓等适用于：各种高血压患者副作用：较少心率增快(短效制剂起始治疗期)头痛、面部潮红、下肢水肿禁忌症：心衰、病窦、房室传导阻滞常用降压药四、血管转换酶抑制剂（ACEI）起效慢，渐增强3-4周达最大作用，限制钠盐或合用利尿剂可使起效迅速、作用增强作用：降血压增加胰岛素敏感性减少尿蛋白保护心、肾功能常用降压药四、血管转换酶抑制剂（ACEI）特别适用于：伴有心衰、心梗后、糖尿病、糖尿病肾病者常用有：卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利等副作用：干咳、高血钾禁忌症：高血钾、妊娠期、双肾动脉狭窄禁用血肌酐3mg者慎用常用降压药五、血管转换酶受体抑制剂（ARB）作用：起效慢，但持久而平稳，6-8周达最大作用，合用利尿剂可使起效迅速、作用增强常用：缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等适用于：同ACEI优点是无干咳禁忌症：同ACEI常用降压药六、其他降压药（静脉用药）硝普钠同时扩张动、静脉，减轻前、后负荷。用于各种高血压急症硝酸甘油扩张静脉、选择性扩张冠脉、大动脉。用于高血压并急性心衰、急性冠脉综合症时地尔硫卓降压同时改善冠脉血流、控制快速室上性心律失常用于高血压危象、急性冠脉综合症尼卡地平降压同时改善脑血流量。用于高血压脑病、高血压危象常用降压药降压治疗方案可单药或联合用药小剂量开始、逐步增加剂量2级高血压以上（160/100mmHg)即可联合用药小剂量多药联合治疗有利于相对较短时间内达到降压目标，同时减少不良反应三种药物的联合方案中包括利尿剂降压治疗方案应个体化二、心血管疾病冠心病（coronaryatheroscleroticheartdisease）：指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病。冠心病的临床分型稳定型心绞痛（Stableangina）急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)特殊类型冠心病胸痛患者病史的采集既往史心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥家族史早发的冠心病家族史（男性65岁，女性55岁）危险因素吸烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病和外周血管疾病、主动脉夹层稳定性心绞痛即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血而发生心绞痛。心绞痛的诱发因素及缓解方式诱发因素用力情绪激动寒冷饱餐缓解方式休息舌下含服硝酸甘油临床表现典型症状疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛范围：手掌大小或拳头大小疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼感、窒息感、沉重感，胸闷、气短持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不超过10-20分钟临床表现不典型症状疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部临床表现体征无明显特征，有时在发作时可有第四心音或轻微的收缩期杂音劳力型心绞痛分级标准（加拿大）Ⅰ级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动或运动时发作Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒冷中行走或情绪波动后Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发作在平路、常速行走时Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动，但休息时无发作X综合征的特点（微血管心绞痛）定义患者在运动时出现心绞痛或类似心绞痛的症状，运动试验显示ST段压低，但冠状动脉造影正常或无明显狭窄应用β受体阻滞剂可使部分病人的症状得到改善无症状性心肌缺血12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有ST段下移≥0.1mV；在心电图有上述改变的情况下，立即含服一片硝酸甘油，15分钟后重复做心电图，有动态改变。冠心病的辅助检查实验室检查血常规、空腹血糖、空腹血脂心电图（12导联）动态心电图心电图运动负荷实验超声心动图胸部X线核素心肌灌注显像冠状动脉多层CT冠状动脉造影--乳糜微粒----VLDL----IDL----LDL----HDL血液冠心病的辅助检查转向上级医院开展的检查1.心电图运动负荷试验适应症：怀疑血管痉挛性心绞痛无症状性心肌缺血慢性稳定性心绞痛患者预测预后，评价治疗效果有心绞痛症状伴有年龄、性别危险因素冠心病的辅助检查禁忌症：完全性左束支传导阻滞心力衰竭不稳定性心绞痛静息心电图ST段下移1mm预激综合征室性起搏心律正在服用地高辛冠心病的辅助检查2.核素心肌灌注显像药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息；正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及冠心病的辅助检查3.冠状动脉多层CT（螺旋CT）是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不进行有创检查4.冠状动脉造影对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断冠心病的辅助检查冠状动脉造影的适应症（1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者（2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者（3）心脏停搏存活者（4）严重的室性心律失常（5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心绞痛者（7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时（6）无法解释的心力衰竭一、冠心病危险因素的控制1.控制高血压目标：140/90mmHg老年患者收缩压150mmHg糖尿病或肾病130/80mmHg蛋白尿125/75mmHg24小时平均值130/80mmHg动态血压白昼平均值135/85mmHg夜间平均值125/75mmHg措施治疗性生活方式的改变初始治疗药物：受体阻滞剂ACEIARBCCB噻嗪类利尿剂2.控制高血脂治疗血脂的“两架马车”改善生活方式的治疗药物治疗改善生活方式目标：达到降低胆固醇膳食标准措施：饱和脂肪总热量的7%胆固醇200mg/天减少反式脂肪酸的摄入增加多不饱和-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平衡，保持健康体重合理膳食一、每天喝一袋奶；二、主食250-350克碳水化合物，6-8两；三、3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）；四、“有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”；五、500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。注意：限盐，6克/日；限酒；足量矿物质。“四低、一高”：低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素；降脂治疗根据血脂成分进行针对性治疗胆固醇升高为主主要选择他汀类甘油三脂升高为主主要选择贝特类和烟酸类不同危险度冠心病降脂治疗目标风险类别LDL-C目标开始生活方式治疗考虑药物治疗CHD或*CHD等危症（10年风险**20%）100mg/dl(2.6mmol/L)可选目标：70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD极高危***70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)*冠心病等危症：周围血管疾病，症状性颈动脉疾病，糖尿病，脑卒中，腹主动脉瘤**10年风险：按照Framingham危险评分，10年发生冠状动脉事件的风险***极高危患者：已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项多个危险因素（例如：糖尿病）严重的和控制不良的危险因素（例如：吸烟）代谢综合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脉综合征常用降脂药物他汀类：洛伐他汀：40~80mg/晚辛伐他汀：舒降之，京必舒新，20~80mg/晚普伐他汀：美百乐镇，普拉固，40~80mg/晚氟伐他汀：来适可，40~80mg/晚阿托伐他汀：立普妥，阿乐，10~80mg/晚瑞苏伐他汀：可定，10~40mg/晚血脂康：0.6~2.4g/日常用降脂药物贝特类：吉非贝齐：洁脂，诺衡，300~600mg，2次/日苯扎贝特：必降脂，200~400mg，3次/日非诺贝特：力平之，200~300mg，1次/晚烟酸及其衍生物：烟酸缓释剂：本悦，500~1000mg，1次/晚阿昔莫司：乐脂平，500~1200mg，2次/日3.控制高血糖目标：糖化血红蛋白：理想6.2%；尚可6.2~8.0%空腹血糖：理想4.4~6.1；尚可7.0餐后2小时血糖：理想4.4~8.0；尚可10.0措施：控制饮食药物治疗积极治疗其它危险因子4.戒烟目标：完全戒烟，并避免再次吸烟措施：询问吸烟情况了解戒烟意愿制定戒烟计划指导采用戒烟药物避免被动吸烟5.控制体重目标：体重指数24腰围：男85，女80措施：评估体重和腰围对超重和肥胖