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北京老年医院老年心肺康复策略北京老年医院老年病患者的特点一般为高龄老年患者多系统疾病，多脏器功能衰退高高生理生化、组织形态退行性变化心肺功能下降，活动耐力减退肌肉关节稳定下降，易跌倒以人为本，整体康复多学科团队合作模式对象特点呼吸系统疾病发病率循环系统疾病发病率与年轻患者区别老年康复特点康复模式北京老年医院老年患者心肺康复必要性•与死亡有关的心肺疾病，85％在65岁以上。老年患者并发症的风险通常比年轻患者要高，康复困难高•老年患者心血管事件初次发作前，其健康状况通常比年轻患者差，因而临床表现一旦出现身体去适应状态更严重•老年患者接受正式的心肺康复和运动训练计划尤为受益J.Am.Coll.Cardiol.doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033publishedonlineSep20,2007;北京老年医院获益的证据•美国一项最大的荟萃分析入选了65岁以上共60万例，比较了基于运动的心脏康复与常规治疗的优劣。随访5年，基于运动的心脏康复降低总体死亡率[RR0.87(95%CI0.75,0.99)（3年死亡率下降20~25%）和心血管死亡率[0.74(95%CI0.63,0.87)]。其中10个涉及到与健康相关生活质量的研究，其中7个研究强烈的证据表明，基于运动的心脏康复治疗比常规治疗明显提高了老年患者的生活质量。4JAmCollCardiol2009;54:25–33)北京老年医院:25–33)北京老年医院老年心脏康复•目的：改善心功能，降低心脏病的再发率与死亡率，提高运动耐力及生存质量•作用提高最大耗氧量，改善体力提高心输出量，改善心功能促进冠状动脉侧支循环建立，改善冠状动脉供血北京老年医院老年心脏康复•适应症冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛PTCA术后、冠状动脉搭桥术后）心脏病术后（心瓣膜置换、心脏移植）心功能不全（各种心脏病，临床稳定）北京老年医院心脏康复评估患者评估既往史、危险因素、生活方式、辅助检查体适能评估肌力肌耐力、柔韧性、平衡功能心肺功能评估心肺运动试验、UCG、6分钟步行2分钟踏步北京老年医院心脏康复危险分层危险性分层理论（临床、分级运动试验）低危患者：无需ECG监测中危患者：间断性ECG监测高危患者：连续性ECG监测北京老年医院老年心脏康复治疗——五大处方多学科合作运动处方营养处方药物处方戒烟处方心理处方北京老年医院运动疗法运动处方方式强度时间疗程频率北京老年医院运动处方制定•运动方式：有氧训练：步行、慢跑、功率车、有氧操抗阻训练：哑铃、杠铃、运动器械、弹力带柔韧性训练：主要肌群平衡训练：体位、双足单足、静态动态北京老年医院运动强度无氧阈法：最大摄氧量VO2max、无氧阈VTVO2max：人体在进行有大量肌肉群参加的长时间剧烈运动中，当心肺功能和肌肉利用氧的能力达到本人的极限水平量，单位时间内（每分钟）所能摄取的氧量。L/min,ml/kg/min为单位；反映心肺功能较好指标，也是评价有氧运动能力的重要指标；无氧阈VT：无氧界限，指运动负荷达一定程度后，无氧代谢开始参与体内代谢过程的时刻。是指一定跑速时血乳酸浓度突然增加，达到4mol/l时的耗氧量。。指导马拉松训练的一个普遍指标；代谢当量（metabolicequivalent;METs）运动时代谢率对安静时代谢率的倍数。1MET的活动强度相当于健康成人坐位安静代谢的水平，即每公斤体重，从事1min耗氧3.5ml的活动时的活动强度。1MET=3.5mlO2/(kg.min).气体代谢测定是METs实测的基本方法。北京老年医院运动强度心率储备法目标心率=（最大心率-静息心率）*运动强度%+静息心率靶心率法靶心率：达最大功能的60%-70%时的心率，通常以最大心率的65%-85%为靶心率；靶心率=（220-年龄）X（65~85）%。年龄50以上，有慢性病史，可用公式，靶心率=170-年龄；经常参加体育锻炼，可用公式，靶心率=180-年龄；安静时心率+30次/分（体能好）安静时心率+（10-20）次/分（体能差）北京老年医院运动强度Borg自觉疲劳等级（ratingofperceivedexertion,RPE）根据运动者自我感觉疲劳程度衡量相对运动强度的指标，可用来评定运动强度；RPE的15级分类RPE与心率的对应关系：RPE12~13级相当于65%~70%最大心率，RPE15~16级相当于80%最大心率，RPE17~18级相当于90%最大心率。故一般有氧运动的强度应以使患者达到RPE12~16级为宜，而老年人应控制在12~13级。6分钟步行（6MWT）分级67891011121314151617181920RPE非常很轻有点稍累累很累非常轻累累北京老年医院不同强度运动处方•低强度有氧耐力最大心率、最大功率的40-60%,Borg12•中轻度耐力最大心率、最大功率的60-75%,Borg12-13•高强度间歇最大心率、最大功率的75-90%,Borg14-16•超高强度间歇最大心率、最大功率的90-95%,Borg16-18北京老年医院运动时间每次运动总时间：40-70分钟•准备活动：5-10分钟目的：适应（心血管及关节韧带肌肉）•训练活动：30-60分钟达到治疗作用•结束活动:5-10分钟血液从四肢逐渐返回心脏，避免心脏负荷突然增加北京老年医院运动频率•频率：3-5次/周一次运动训练效果可持续24-48小时•特点起效慢：6-8周才显效维持时间短：停训4天效果恢复从前（可逆效应）坚持不懈、终生治疗北京老年医院老年呼吸康复•对有症状、日常生活能力下降的老年慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施•患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案，减轻症状，优化功能状态。北京老年医院老年呼吸康复适应症阻塞性：慢支、哮喘、阻塞性肺气肿特点：气道狭窄、闭塞。限制性：胸膜肥厚、肺纤维化特点：胸廓、肺顺应性下降北京老年医院呼吸康复评定•呼吸困难分级：Ⅴ级法，功能性肺残疾评定•肺功能评定：•1通气功能肺容积肺容量肺活量2换气功能CO弥散量3小气道功能直径2mm以下的气道；早发现早治疗4血氧分析•运动试验：1.VO2max2.定量运动耗氧量3.氧脉搏（VO2/HR）4.无氧域•运动耐量和肌肉功能评价：6分钟步行试验北京老年医院呼吸康复方法•呼吸训练呼吸方式训练、放松技术、呼吸肌训练、呼吸操•运动训练运动处方：运动方式、强度、时间、频率•排痰训练体位引流、排痰•咳嗽训练•物理治疗北京老年医院呼吸训练呼吸方式训练腹式呼吸缩唇呼吸深慢呼吸与分段呼吸练习呼吸肌放松训练呼吸肌抗阻训练呼吸肌训练胸部扩张练习北京老年医院呼吸体操–方法：徒手练习、器械练习–内容：肌肉牵伸、胸廓伸展北京老年医院运动训练•运动方式耐力训练和力量训练相结合负荷的增加应建立在患者能耐受的基础•运动强度60%~80%峰值功率高强度间歇性训练为有效训练目标低强度训练对重症患者同样有效•训练时间20-30min/D•运动频率5-7次/W，训练疗程4~12周北京老年医院体位引流根据痰液集聚的部位，选用相应体位分泌物少上下午各一次；分泌物多每天3-4次，饭前进行每部位5-10分钟，总时间不超30-45分钟。排痰训练引流同时配合拍背排痰，帮助粘稠浓痰脱离支气管壁，利于咳出排痰训练：胸廓下部按压、腹部压迫，呼气时振动叩打北京老年医院•咳嗽训练辅助呼吸法—胸廓下部活动（侧卧、仰卧、半坐位）•物理治疗超短波：减轻气道炎症，缓解咳嗽症状，提高肺通气功能，缩短抗生素治疗时间毫米波紫外线北京老年医院康复评定清洁气道呼吸训练辅助呼吸放松法体位排痰扣打、振动呼吸法催痰法自我排痰缩唇训练腹式呼吸横膈肌力增强训练胸廓松动术坐位立位步行楼梯运动疗法呼吸体操步行训练上下楼梯自行车训练肌力增强训练北京老年医院心肺康复主张同时做北京老年医院运动孙兴国。《医学与哲学》。2013；34（3）：22-27北京老年医院左心室功能障碍TNF,胰岛素抵抗营养失调，静息制动代谢功能异常？骨骼肌和呼吸肌萎弱疲劳和呼吸困难加剧增加活动反射通气需求增加拟交感神经兴奋血管收缩，后负荷增加外周血液流速减缓北京老年医院心衰患者存在呼吸肌疲劳和呼吸肌萎弱呼吸肌功能障碍是导致心衰患者运动不耐受的一个确切原因呼吸肌肌力训练对于极重度心衰患者是过渡到有氧训练的一种有效的替代治疗北京老年医院•国际指南推荐AT负荷作为适宜的运动强度，只有AT强度运动，机体才能保持氧供氧需的平衡•美国运动医学会第9版(ACSM运动测试与运动处方指南》门诊心脏康复患者推荐运动康复方案：每周3次，每次总时间40min，每组持续3min较大强度有氧间歇运动与持续中等强度运动相比，能更好提高心衰患者和冠状动脉旁路搭桥术后最大摄氧量北京老年医院北京老年医院•干预人群均为老年心脏病患者•运动强度：80-95％最大心率HRrd强度时间：多为4min，间隔3min频率：每次训练重复4次左右，每周2-3天疗程：干预周期8周-6月•均无严重的运动不良反应，有氧能力均有不同程度的提高，心功能、生活质量、康复期焦虑和抑郁均有明显改善北京老年医院长期预后研究：•HIIT在稳定性