老年心血管疾病

第四讲老年心血管疾病的防治学时：4要求：掌握ACEI、钙拮抗剂、-受体阻断剂等在老年高血压、冠心病、心律失常等常见心血管疾病治疗中的地位及选用原则；熟悉老年心血管疾病的特点。一、概述随着年龄的增长，人的心脏和血管的结构及功能都会发生改变。心脏：80岁时左心室比30岁时增厚约25%，心肌细胞纤维化，横纹消失，淀粉样变，胶原含量增加，心肌兴奋性、自律性、传导性、收缩性均降低。心脏的起搏、传导系统可见退行性变化，窦房结细胞减少，纤维增多，房室结、房室束和束支都有不同程度的纤维化。血管：动脉：内膜增厚，中成胶原纤维增多→大动脉扩张、屈曲，小动脉管径变小。动脉粥样硬化的发生和程度随增龄而增加。老年人易患的心血管疾病为：冠心病高血压心律失常心衰心瓣膜病（老年退行性心脏病、瓣膜钙化、心脏淀粉样变）老年心肌病（扩张型、肥厚型）老年人主动脉瘤老年人心包病（心包炎、心包积液、心包填塞等）其中以药物治疗为主的主要是前四种病。一、冠心病：老年人最常见的心脏病，也是心血管病致死的首要原因。北京某医院资料统计：老年人常见的死亡原因中，冠心病在80年代始跃居第一位，表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心衰、猝死等，但常不典型，发生急性心梗也可无症状，死亡率高，死于泵衰竭、心脏破裂较多。美国65-74岁男性和女性的心绞痛发生率分别为28%和14%，而75-84岁老年人群心绞痛发生率则迅速增高达36%和20%。2009年欧洲心脏调查显示每年每5例心绞痛患者中即有1例会发生严重心血管事件，且心绞痛的严重程度和死亡率直接相关。冠心病的分型无症状性心肌缺血患者无胸痛症状，但在动态心电图或心电图负荷试验时有发作性ST段压低，T波减低、变平或倒置等一过性心肌缺血的证据。心绞痛有伴随运动量增加的发作性胸骨后疼痛。心肌梗死胸痛超过30分钟，伴有心电图及心肌坏死标志物的动态变化。症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。缺血性心肌病心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。猝死因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部心电紊乱，引起严重室性心律失常或心脏停搏所致。老年人心绞痛时的胸部不适需于隔疝，胆囊炎，食管炎或胸壁痛相鉴别。心绞痛时心电图水平型或下斜型ST段压低具有诊断价值。老年心肌梗死起病常不典型，完全无胸痛者2/3，无胸痛者1/3是疼痛部位不典型，不在胸部而在中上腹、背或咽部，急性心肌梗死可以无症状。老年人冠心病的治疗原则与中年人无特殊，但在处理中要严格控制各种危险因素如高血压、高血脂、吸烟和糖尿病。冠心病的治疗和预防：1．合理饮食，戒烟，控制血脂，控制糖尿病。2．适当运动，控制体重，控制血压，老年收缩期高血压常有心血管危险的增高，收缩压≥24kpa（180mmHg）时进行治疗，将收缩压降至20kpa(150mmHg)左右。3．防治心绞痛和心肌缺血主要采用硝酸酯类，钙拮抗剂和β阻断药三类药物。硝酸盐类：临床应用已100余年，剂型包括：含片、针剂、贴剂、涂膜剂。用于预防，治疗心绞痛的发作。各型均可以。但要注意耐受性和血压及心率。钙拮抗剂：心功能差者用硝苯地平（心痛定）较好，其它制剂如维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓也可以根据血压、心功能和心内传导情况而选用。β受体阻断药：适用于劳力型心绞痛，常用的制剂有普萘洛尔、阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（美多心安）、纳多洛尔（萘羟心安）等。4．老年冠心病患者如发生完全性房室传导阻滞而有晕厥，头晕等要安装起搏器。急性心梗初期应配以溶栓治疗（起病6小时内溶栓可降低病死率30%，1-2小时内溶栓可降低病死率50%）。内科治疗难控制的应进行搭桥手术（冠脉成形术、内支架术、激光血管重建术）。特别强调两点：1．糖尿病是随年龄增长发生冠心病的危险因素。北京地区急性心梗伴糖尿病患者为3.9～13.3%（平均8%），故积极治疗糖尿病也是防治冠心病的重要措施之一。2．妇女更年期后冠心病发病率上升，为未绝经的3倍，1995年美国心脏病学会报道，雌激素能防止妇女有病变的冠脉收缩，但对男性无此作用，所以老年妇女冠心病增多与寿命延长及雌激素分泌变化有关。二、老年高血压病高血压是我国老年人居首位的流行病，是老年人致残和/或致死的重要原因和危险因素。我国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压2亿人。每10个成人中就有2人是高血压。据2002年我国卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁以上人群高血压的患病率为49%，80岁以上人群高血压的患病率为90%。高血压是脑卒中的第一位危险因素。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关,控制高血压是防治心脑血管病的关键。[临床特点]1．血压波动振幅大24小时内SBP相差40mmHg上，DBP相差20mmHg以上。因此，确定老年人的血压水平或观察药物的疗效，须经多次不同时间、不同体位的测定，取其平均值。老年人的压力感受器敏感性减退，反应变慢，故无论心脏还是血管的压力调节能力均明显减退，对于微量的升压刺激和降压治疗的反应可能过度强烈，这种现象也称脆性血压。2.易发生体位性低血压：即立位比卧位的收缩压下降超过20mmHg，或平均动脉压降低10%以上。3.晨峰高血压现象：老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平，称为晨峰高血压或血压晨浪(bloodpressuremorningsurge)。老年高血压患者，特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度计算方法各异，常用的方法为06：00-10：00血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值≥55mmHg，即为异常升高，有的患者可达70-80mmHg。4．症状不典型约1/3的老年单纯性收缩期高血压（IsolatedSystolicHypertensioninelderly,ISHE）无症状，病情却在缓慢的悄然进行，故有静寂疾病（silentdisease）之称，直至发生严重并发症，如脑溢血，或出现了顽固性失眠，头痛，鼻出血，拔牙后出血不止才发现血压异常。5．原发性多见、继发性少见治疗：对老年高血压的治疗要采取积极的态度，不仅要降低血压，更重要的是保护靶器官。99WHO/ISH指南强调：是否需要降压治疗不仅根据血压水平，而且要根据患者总的心血管危险评价。99WHO/ISH指南指出：老年人至少降至正常血压的高值（140/90mmHg）以逆转靶器官损害，减少心脑血管事件及降低病死率，提高生活质量。诊断与鉴别诊断【诊断】年龄≥65岁，血压持续升高或3次以上非同日坐位SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压。【鉴别诊断】当血压持续偏高，不易控制时，需考虑如下因素继发血压升高：①肾动脉粥样硬化所致肾血管性高血压；②甲状腺功能亢进；③主动脉瓣关闭不全；④长期服用非甾体抗炎药及含有甘草制剂的药物（用于止咳）。【降压目标值】美国JNC7和欧洲ESC/ESH2007指南指出，所有年龄患者的血压目标值都应140/90mmHg；ESC/ESH2007指南还指出，如果患者能耐受，还可以降得更低。糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害时血压应130/80mmHg。Framingham研究中，对65岁有心血管并发症的老年人进行了18年的随访研究，发现收缩压在140-150mmHg的患者组心血管风险最小，提示可能是老年人的合适血压水平。中国高血压防治指南(2005)中老年人高血压治疗目标为收缩压150mmHg，如能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。SHEP研究认为舒张压60mmHg时，预后不良,风险增加；IN-VEST研究同样显示了高血压冠心病患者降压治疗有J形曲线，舒张压≤60mmHg，则心血管事件增加，这是因为舒张压降得过低，会影响冠状动脉血流灌注。2007年ESC／/ESH指南指出，舒张压不应低于60mmHg。应用降压药的原则（1）主张小剂量单药治疗，老年高血压病人服药应从小剂量开始，逐步降压，尤其是体质较弱、体重较低的患者。（2）如无效，采取联合药物治疗，一般不主张超常规药物剂量；（3）因老年患者易发生体位性低血压，故应避免卧位突然起立，亦要避免过多的服用利尿剂、镇静剂和某些易引起体位性低血压的降压药物。（4）最好不用中枢性降压药，如利血平、可乐定、甲基多巴，以免加重老年抑郁症。（5）合理选药：选用最佳治疗药降压药物主要有6大类：利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和a受体阻断剂。无证据说明不同种类药物降压作用的差别，任何药物均应先用最低剂量以减少副作用。（6）根据合并症情况选药：比如有心衰时，可首选利尿剂及ACEI类，慎用β受体阻滞剂或钙拮抗剂；有心绞痛或室上性心动过速时，可首选β受体阻滞剂或钙拮抗剂。老年患者的血浆肾素活性和β受体的敏感性往往降低，水钠潴留较多，故用利尿剂和钙拮抗剂可有较好的疗效。（7）尽量选用每天一次24小时长效制剂。（8）血压波动明显的患者，在应用长效制剂的同时加用短效快速制剂。（9）合理选择联用药物以达到最大效应，副作用最小。目前主张：加入小剂量的第二个药物，而不是增加第一个药物的剂量。最近公布的高血压最佳治疗国际性研究（HOTSTUDY）结果表明：联合用药在提高高血压控制率方面是极其重要的。该研究基础用药：CCB根据血压加用：β受体阻断剂或ACEI未达目标血压者：还可加氢氯噻嗪（HCT），最多可4种药联用。3.8年随访，近90%患者达目标血压，心血管事件下降30%。注意：ⅰ、注意肝、肾功能，应从小剂量开始。ⅱ、合并冠心病--选用钙拮抗剂心率快者--合并应用β阻滞剂合并肺心病，老慢支--选用钙拮抗剂或ACEI，不用β阻断药伴心衰，左心肥厚者--多用ACEIⅲ、原则上先用一种，不理想再加用第二种药四．老年充血性心力衰竭在临床上十分常见，其发生率比中年组高4倍，75岁以上比中年组多10倍。作为综合征，其病因多种多样：高血压病，冠心病，心瓣膜病，心肌病。老年人特有的退行性心脏病是主因，也可是老年人急危重症或终末期的表现。Framingham研究发现心衰的发病率随年龄增长，50-59岁年龄段心衰发病率为1%，80-89岁年龄段为10%，即随年龄增长心衰的发病率成倍增长。[临床表现]常不典型，尤在心衰期易被疏忽，如：气促、乏力可被误认为老年肺气肿、肺功能不全，骨骼肌退行性病变等，需要鉴别才不被误诊或漏诊。老年性心衰的病理生理特点1．心输出量明显降低随着年龄增加所致的心脏退行性改变，可使心输出量减少，30岁后每增长1岁，心输出量减少1%，因而老年人轻度心衰就出现心输出量明显减少，重度心衰则极度减少。2．较易发生低氧血症肺功能在25岁左右达到一生的顶峰。老年人心衰时由于增龄性呼吸功能减退、低心输出、肺瘀血、肺血及换气分布异常等都容易导致低氧血症，即使轻度心衰也可有明显的低氧血症。3．对负荷的心率反应低下老年人因窦房结等传导组织的退行性变，患心衰时心率可以不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显。这与中青年心衰不同。【诊断与鉴别诊断】诊断：心脏病的既往史，有左心或右心心力衰竭的症状与体征常不难诊断。X线检查除外肺内感染、占位病变，确定胸水；心脏超声是必备的检查；N-末端脑利钠肽原(NT-proBNP)：目前是鉴别和诊断心衰的有力指标。心衰的试验性治疗：对确诊有帮助，特别是左心衰竭，应用利尿剂可以达到立竿见影的效果，相反静脉利尿剂应用后30分钟，呼吸困难丝毫没有缓解，提示心衰可能性不大。鉴别诊断一、心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对利尿剂有效；后者多见于青少年，无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶碱有效。NT-