老年性痴呆的精神行为障碍的识别与治疗

老年性痴呆的精神行为障碍的识别与治疗广东省人民医院老年医学研究所张美兰老年性痴呆是由于中枢神经系统慢性或进行性疾病造成的综合征，主要为大脑皮质多功能紊乱，如学习、记忆、思考、定向、理解、计算、言语和判断能力障碍等，痴呆时一般意识清楚（除外谵妄状态）。痴呆时认知障碍常伴有情感控制能力减退、社会行为障碍和多种精神障碍大约75%的痴呆患者存在各种行为和精神病性症状，1996年世界老年精神病学会召开专题讨论会，统一把痴呆的精神障碍称为“痴呆行为和精神症状”（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia,BPSD）,包括情绪抑郁、易激惹、言语障碍、冲动伤人、幻觉妄想、睡眠障碍等一、重视老年性痴呆的行为和精神症状(BPSD)的重要性1、BPSD是老年性痴呆的重要临床特征有一报道50例Alzheimer病的精神病性症状中，34%患者有思维障碍（妄想），20%的患者有知觉障碍（幻觉），40%的患者有抑郁症状，16%有躁狂症状，86%患者有行为障碍（攻击、乱跑）。另一报道分析AD的临床特点指出，虽然记忆障碍与认知功能缺陷突出，而功能性精神障碍也占相当比例，其中行为障碍达80%。2、认识BPSD有助于AD早期诊断痴呆漏诊率非常高。Ross调查3734例痴呆病人及其家属，发现21%不认为其有痴呆；53%痴呆病人从未接受过医疗咨询服务。Callahan对老年痴呆病人进行调查发现76%的中至重度痴呆病人，其病史未有关于认知损害的记录。据此估计，美国大约有180万痴呆病人没有诊断或未得到医疗服务。美国治疗AD病的费用在所有疾病中占第三位，每年大约耗费1千亿美元，平均每个家庭要花费17万多美元。随着社会人口的老化，AD病患病率将会继续增加，至2030年患病总数将比现在增加一倍，会给社会造成沉重的负担。Ernst在对治疗老年性痴呆的卫生经济学进行评价时，发现老年性痴呆病人MMSE评分每阻止下降2分，每年每人可以节约费用3706美元，而每提高2分，每年每人可节约费用7124美元。因此老年性痴呆进行早期诊断和早期干预极为重要，对减轻病人功能损害，改善病人和照料者生活质量及减轻社会负担有重要意义但部分AD早期缺乏认知功能的损害症状，而以精神症状为主要表现，难于与功能性精神病区别。有些AD早期就以精神错乱、意识障碍为表现，常误诊为老年期谵妄。顾牛范随访一组老年期谵妄病人，有5%平均1.0±0.3年出现痴呆症状。国内有对老年性谵妄的临床研究，报道41例谵妄病人中，有11例（27%）转归为痴呆。有研究报道，痴呆的早期阶段，有2/3以上的患者会出现情感和人格障碍；有50%的AD病患者有诸如退缩和主动性丧失之类的人格改变，而且是该病的早期表现之一；大约有接近半数的患者在疾病的早期阶段存在思维的障碍，主要是被窃妄想和嫉妒妄想。3、治疗BPSD有助于减轻对家人和社会的困扰，减轻社会负担痴呆照料者可产生各种各样的心理问题，1992年Wales的一次调查中发现，70%的照料者存在悲观、紧张情绪，66%感到疲劳，40%有抑郁，36%有孤独寂寞感。痴呆患者的精神行为问题所造成的应激比照料本身或认知功能改变造成的应激要大。国内有对社区痴呆患者的家庭照料者进行心理状况研究，发现痴呆患者的精神行为问题比痴呆引起的智能减退对照料者的心理健康状况影响更大；有相当一部分痴呆患者除了不能料理生活，同时易出现猜疑、攻击和外出乱跑等精神症状，而正是这些精神症状带给照料者的精神压力超过了对患者的日常生活照顾带来的麻烦。二、AD精神行为异常发生机制AD精神行为异常发生机制目前尚未完全阐明，可能与下列因素有关：边缘系统的老年斑，神经纤维缠结；神经递质的不平衡；基因病变。精神行为异常与大脑损害部位的关系：额叶：反应迟钝，表情淡漠，缺乏动力，缺乏内省力，缺乏判断，不修边幅，人格改变。颞叶：欣快，恐惧，易激惹，嗅幻觉，味幻觉。三、BPSD临床表现AD精神行为异常见于大多数病例，不一定随病程进展而加重；如幻觉、妄想、情感障碍到了痴呆晚期可消失。大部分精神症状出现于中期，有些是AD的先兆。有观察老年痴呆患者异常行为的文章报道，36例患者中，重复独语14例，叫喊13例，敌意12例，麻烦行为（出走、自伤、玩火等）12例，徘徊9例，纠缠9例，随地大小便9例，夜间吵闹8例，粗话骂人6例，毁物6例，违拗5例，诬告4例，曲解3例，冲动伤人3例，收集秽物2例。1、精神病样症状常见有幻觉、妄想、思维障碍，易误诊为精神分裂症。幻觉以言语性幻听为主（听到有人说话*），次为视幻觉（看见有人*、动物、物体、鬼神）；痴呆时常见的妄想以被害妄想*、嫉妒妄想、盗窃妄想为主，少见的有夸大妄想、关系妄想、钟情妄想、贫穷妄想。主要为片段性、不系统的妄想，与生活经历有关，不很离奇。AD早、中期多见。有时是一过性的，数日即消失，但有些是难治性的。2、激越、攻击性、脱抑制症早期出现激越，即不恰当的、过激行为，易发脾气，有过度活动不安、无目的地来回走动*；后期出现攻击性及脱抑制症（伤人、毁物、愤怒、大叫大喊，不配合，出现前所未有的暴力行为）。3、人格改变早期人格完整，中后期有淡漠，易激惹，失控，偏执，爱发脾气，社会退缩，不知羞耻，随地大小便，衣着不整，出走游荡。易被误解为性格不良、道德品质问题。4、情感障碍可出现情感高涨、欣快，情感低落、情感脆弱、抑郁、焦虑，情感淡漠、情感倒错、强制性哭笑、表情倒错。抑郁以普通抑郁较多，少数为重症抑郁，有自杀倾向。易误诊为抑郁症。但早期AD抑郁的特点是植物神经症状不明显。焦虑仅在早期有自知力时存在，主要内容以过分关心自己的健康和家人的事情，出现易紧张、不安、易激惹、坐立不安，易误诊为焦虑症。5、睡眠障碍90%AD患者早期有入睡困难、失眠、多梦、白天嗜睡、打磕睡，日夜倒错。夜间意识模糊：半夜起床、到处乱摸、开关门、搬东西，次日病人毫无记忆。6、谵妄AD患者因有急性严重的脑、躯体疾病或服药副反应而引起急性意识障碍及全面的认知功能损害，表现为意识清醒水平下降、定向障碍、兴奋躁动、恐怖性幻视和错觉，可有片段性妄想（主要为被害妄想），少数病人可表现为运动性抑制（木僵）状态。易误诊为老年期谵妄。7、意志行为异常大部分为意志行为减退，自发性低下，淡漠，懒惰。也有少数意志行为增强，出现多动，徘徊，多语，纵火、性行为增强、盗窃等社会性异常行为。有对住院老年痴呆患者徘徊行为的调查研究，用Algase徘徊量表（RAWS）评估，认为徘徊行为在老年痴呆患者中普遍存在，占41.7%。徘徊行为主要表现为空间定向障碍，走动增多且缺乏方向性，逃跑行为，按固定路线走动，以及尾随他人*。四、与其它精神障碍的鉴别（一）精神分裂症精神分裂症特点l精神运动不协调；l无智能缺损；l感知障碍特点：幻触、幻嗅、幻味；l思维障碍特点：思维的内容是无目的、无逻辑性，概念混淆不清（抽象概念与具体概念），有病理性象征性思维，妄想内容缺乏逻辑性，特有夸大妄想、被控制感、被洞悉感，多为原发性妄想，系统性妄想；l情感障碍特点：情感倒错，情感反应与思维活动、处境不协调；l行为障碍特点：行为的内向性，完全沉缅于他自己的内心世界中，对周围现实不顾，紧张症状群；l病前人格特点：分裂样性格；l发病形式特点，先有明显的精神分裂症状，后出现日常生活能力下降，和精神衰退，最后发展为痴呆。（二）老年期抑郁Mclean报道的1306例痴呆中，假性痴呆占11.3%，60%的误诊与抑郁有关。老年期抑郁表现为：l既往有情感障碍史，有较多的负性生活事件。l起病相对急，发病前无智力减退证据，定向力和理解力完整。l病人常有脑子迟钝，记忆减退的主诉，并为之苦恼，自责，自罪，自杀观念及行为。l病人对问题常用“不知道”来回答，言语减少，表情忧郁。l个性改变不明显，常有失眠、早醒、食欲不振。l用抗抑郁药治疗有疗效。（三）偏执性精神病1．本病特点：1）好发于女性，30-40岁起病；2）病前性格多为主观、固执、好强，多为未婚者、婚姻适应不良者，因心理因素刺激、环境改变如迁居、移民、不安全感、对其人格或自尊严重打击的情境下诱发。3）以妄想为主要特征的偏执状态，有被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病妄想，妄想较系统，但结构不严密，牢固性不强，妄想较接近现实，一般涉及家人、邻里和单位成员，一般不泛化。4）感觉器官缺陷，特别是听、视功能损害，易伴发偏执状态。5）无幻觉，很少发展至精神衰退。2．鉴别要点：偏执性精神病起病年龄较轻，无智能减退，无幻觉和意识障碍，精神不衰退，妄想是系统的，记忆保持良好。（四）老年期谵妄1．本病特点：1）老年人急性出现的意识障碍、注意障碍及其它认知功能的全面损害。2）一天之内具有波动性，多为夜间加重，3）病程相对短暂。4）常见于脑、或躯体的严重疾病，多随原发病的好转而好转。5）无智能障碍，2）有恐怖性的幻觉和片断性妄想，多为被害妄想。3）谵妄消除后，病人对其在患病阶段的体验常有全部或部分的遗忘，而病中的幻觉等体验也可部分保留下来，病人有如梦初醒的感觉。五、BPSD的治疗老年性痴呆目前还没有特效的治疗方法。但是我们还是可以通过环境干预、心理护理、药物等来延缓疾病的进程，减少和消除其精神行为症状。（一）环境干预改善居住环境、心理环境，改善全身状态。1．安全、安静环境。由于痴呆病人丧失了适应新环境的能力，易迷路走失，因而应尽量避免迁居，尽量在家居住、护理，避免长期住院。居住环境要求有较宽敞的、能够封闭式管理的、有阳光、花草、树木、山水的幽雅环境，还要设有一定的医疗设施、医护人员(老人院）。对有明显精神错乱、兴奋躁动、伤人毁物、逃跑者，要做好“三防”护理。严禁在室内放置危险物品，窗户有放坠栏、床铺有床栏。2．适当的学习刺激、文娱活动、健身活动。有利于转移病人的注意力，消除焦虑、抑郁、妄想等精神症状。可引导病人做有兴趣的手工活动，如折纸、剪纸，简单手工劳动、种花养鸟，并设有奖励措施；可组织病人看电视、听音乐、下棋、打牌等；可组织做健身操等。3．与家人共同生活。让病人充分享受家庭温暖和天伦之乐，由于病人有明显的情感障碍，照料者要注意自己的言行，避免因言行不当而引起患者的异常反应。即使是住院期间，也要有最亲近的家人陪伴，因病人离开亲人会感到陌生、孤独、不安全感、怕死感。（二）行为治疗针对靶行为，对适当的行为给予鼓励、奖励；可采取代币制行为疗法、强化法、消退法。靶症状可包括激越、徘徊倾向、睡眠日夜颠倒、进食障碍等。游荡是生命的威胁，应采取必要的措施；AD最难以处理的行为可能是冲动、脱抑制、额叶行为，没有有效的药物，干预必须是特异的、行为的；尾随和重复行为也需要个别干预[亮光疗法，针对睡眠障碍、夜间意识模糊。老年痴呆患者睡眠觉醒节律破碎零乱，白天睡眠时间多，夜间睡眠时间少。采用每天上午9-11时，3000-5010LX的全光谱荧光灯照射，距灯一米，持续四周，可提高觉醒水平，减少白天睡眠时间，使夜间睡眠得以整合(三)药物治疗目前无特效药物。可用精神药物控制部分症状。1．抗精神病药物，能有效控制多数兴奋症状（阳性症状），如幻觉、妄想、谵妄、攻击等。A经典抗精神病药物：奋乃静2-8mg/d，氯丙嗪25-75mg/d，氟哌啶醇2-6mg/d。锥体外系副作用较多，如药源性帕金森氏综合症、静坐不能、急性肌张力障碍。处理方法：（1）减药，停药；（2）用对抗药：如抗胆碱能药，东莨菪碱口服0.2mg,1-3次/日，或肌注0.3mg/次，安坦口服2-4mg,，1-3次/日，抗组胺药物如苯海拉明口服25-50mg,1-3次/日，或肌注25mg,异丙嗪25mg,口服或肌注。B非经典抗精神病药物：氯氮平25-75mg/d,舒必利100-300mg/d,泰尔登25-100mg/日口服。锥体外系副作用较少。但氯氮平偶致粒细胞减少。C新型抗精神病药物，治疗阳性症状和阴性症状（如淡漠、抑郁、退缩等）奥氮平（再普乐）5-20mg/d,，利培酮（维思通）0.5-4mg/d。耐受性较好，副作用较少，有轻微的锥体外系副作用。2．抗惊厥药得理多200-600mg/d，丙戊酸钠300-900mg/d，治疗类躁狂症状。3．